病例资料
一、主诉及病史
患者男,74岁。因发现左侧腹股沟包块伴左下肢水肿20余日于2021年12月2日入江苏省苏北人民医院。患者20余日前偶然扪及左侧腹股沟淋巴结肿大,质韧无压痛,初未重视,随后淋巴结逐渐变大,伴左下肢水肿,自行观察后水肿逐渐加重同时出现双下肢乏力,为进一步检查来院就诊。患者既往身体健康,个人史及家族史无特殊。
二、体格检查及实验室检查
患者入院时生命体征平稳,体温36.5℃,脉搏80次/分、呼吸18次/分,血压130/80 mmHg （1 mmHg = 0.133 kPa）。心脏瓣膜区未闻及杂音,肺部呼吸音轻。肝、脾肋下未触及。双下肢凹陷性水肿,左侧为重。双侧腹股沟可扪及多枚肿大淋巴结,最大约61 mm×33 mm,位于左侧,与周围组织粘连,质韧、无压痛。血液生化检查：白蛋白38.1 g/L、乳酸脱氢酶606 U/L。血、尿、粪常规及感染性标志物、肿瘤标志物、自身抗体、CRP、降钙素原等均正常。
三、超声造影
采用GE Logiq E9超声诊断仪,在MSK Gen模式下,使用高频线阵探头,由2名工作经验3年以上的超声科医师合作对患者体表淋巴结进行扫查。
二维超声：患者双侧腹股沟多发淋巴结肿大,右侧最大38 mm×23 mm,左侧最大61 mm×33 mm,未见淋巴门结构,内回声不均匀,可见筛网样回声,未见明显坏死、无回声结构, 彩色多普勒血流显像（CDFI）可见门样血流信号,周围部分区域伴软组织水肿。
超声造影：于患者左侧肘正中静脉团注造影剂声诺维（SonoVue） 2.4 mL×1次,然后用5 mL生理盐水冲管。观察左侧腹股沟肿大程度最大的淋巴结,可见该淋巴结造影强度呈高增强,造影后12 s左侧腹股沟淋巴结造影呈弥漫性增强,20 s增强达峰值,30 s造影剂消退,淋巴结内部造影呈不均匀增强,部分区域（面积较大）造影始终未增强（图1A、B）。通过超声诊断仪绘制时间-信号强度曲线（TIC）（图1C）。30 min后于患者左侧肘正中静脉追加造影剂SonoVue 1.2 mL×1次,然后用5 mL生理盐水冲管,观察右侧腹股沟肿大程度最大的淋巴结,可见该淋巴结造影强度呈高增强,造影后10 s右侧腹股沟淋巴结造影开始呈离心性均匀增强,19 s增强达峰值,增强过程呈“雪花样”改变,30 s造影剂消退,呈快进快退（图1D）。造影结果提示淋巴瘤伴坏死可能,不排除转移性肿瘤可能,遂于超声引导下对造影高增强区域实行穿刺（图2A）。
四、诊断及病情评估
该患者被明确诊断为高度侵袭性弥漫大B细胞淋巴瘤,与其家属沟通后,予以利妥昔单抗+来那度胺方案治疗,具体方案为：利妥昔单抗375 mg/m2 （第1日）,来那度胺25 mg（第1~21日）,患者拒绝加用布鲁顿氏酪氨酸激酶抑制剂,拒绝腰椎穿刺及鞘内药物注射,于治疗1个疗程（21 d）后要求出院,其后失访。
讨论
淋巴瘤是一组起源于淋巴造血系统的恶性肿瘤,是国内常见的恶性肿瘤[3]。超声是浅表淋巴瘤的重要初筛手段,淋巴瘤在二维超声中表现为不均匀分布的极低回声,内可见点条状、网格状“筛网样”稍高回声,正常淋巴结的结构消失,皮质、髓质边界不清,彩色多普勒超声表现为较丰富的混合型或周边型血流分布模式[4]。然而,仅凭二维超声定性淋巴结病变较为困难。淋巴瘤在超声造影中常呈离心性均匀增强,增强开始阶段呈“雪花样”回声,由于肿瘤组织富含扩张的小血管,“雪花样”回声随后相互融合呈弥漫性高增强,这是目前超声造影诊断淋巴瘤的重要依据,可与转移癌典型超声造影的向心性不均匀增强、皮质增强进行区分[5-6]。本例患者二维超声及超声造影均具有淋巴瘤的典型特点,结合临床特征初步考虑为淋巴瘤,但因超声造影提示淋巴结有大面积造影剂不充填的区域,因此建议行活检排除转移性肿瘤的可能。
肿瘤生长过快造成肿瘤组织中心部位的供血不足以致其坏死,只有当肿瘤细胞同时压迫淋巴结血管与淋巴管两套循环通路时,才会发生坏死[7⇓-9]。淋巴结转移性肿瘤增殖旺盛,常压迫淋巴结循环通路,因此坏死多见[10]。而浅表淋巴结的淋巴瘤较少发现大片坏死,曾有研究证实发生坏死的淋巴瘤患者预后较差[11]。本例患者为伴C-myc、Bcl-2、Bcl-6基因重排的高度恶性淋巴瘤,虽然其出院后失访,但可以推测其预后差。坏死组织无法提供准确的病理诊断,不利于疾病定性及进一步行免疫组化染色,难以明确分析预后,因此淋巴瘤诊断指南要求切除淋巴结行病理活检,这也是规避穿刺坏死区域的方法[3]。但许多患者更愿意选择方便、痛苦少的超声引导穿刺活检。然而,穿刺取材存在目标组织量少、取材假阴性等弊端,通过超声造影引导则可避开坏死区域,有助于取得有效的目标组织[12]。对于本例患者,行超声造影后于高增强区域穿刺取材,经活检明确诊断,进一步完善PET-CT证实了淋巴瘤伴坏死。总结本例的诊治经验,认为在淋巴结穿刺前予以超声造影可以有效规避可能存在的坏死区域,此法在淋巴结病变性质的诊断中有很大优势,有助于提高穿刺精准度。