病例资料
一、主诉、病史及体格检查
患者女，63岁。因“误服洁厕净后吞咽困难3月，进行性加重1月”于2021年8月20日入院。患者2021年6月误服约140 mL“洁厕净”（强酸性、盐酸）后出现呕吐、咽痛、胸痛等不适，经当地医院紧急救治后好转出院。2021年7月6日患者因进食后频繁呕吐再次入院，但拒绝行外科小肠营养管置入手术补充营养，出院后患者吞咽困难进行性加剧，仍有反复呕吐，体重逐渐下降，于2021年8月20日第3次入院诊疗。患者既往有抑郁症病史8年。第3次入院查体示生命体征平稳，营养不良，体型消瘦，肺心查体无特殊，剑突下压痛，无反跳痛，余查体无明显特殊。入院后考虑诊断为：①食管腐蚀伤后遗症；②幽门狭窄；③蛋白质-能量营养不良；④抑郁症。
二、辅助检查及处理
患者入院后于2021年8月24日行胃镜检查提示食管入口、食管中下段距门齿约30~40 cm处明显狭窄（图1A），予探条扩张后方能入镜至胃内，见胃窦变形，小弯侧大片溃疡形成，底覆白苔，周边黏膜充血水肿，幽门结构难以辨认（图1B），予球囊扩张（图1C），并放置鼻空肠管，术后第二天予肠内营养，但患者出现恶心、呕吐以及腹胀症状。2021年8月25日行上消化道碘剂造影显示食管上段、中下段狭窄，造影剂通过欠顺畅（图2）；部分胃体、胃窦僵硬、狭窄并梗阻。心理科会诊提示患者有消极轻生念头，考虑为抑郁焦虑状态。经上述治疗后，患者肠内营养耐受情况欠佳，病情未见明显改善，梗阻仍然存在。经医务人员综合评估，确认该患者具有行PEG/J的适应证，无禁忌证。获得患方知情同意后，于2021年8月28日在气管插管全身麻醉下行PEG/J。患者取仰卧位，麻醉后经口插入胃镜，见食管仍狭窄，入镜至胃内，见胃腔变形，胃底较多胃液潴留，吸净后继续入镜至胃窦、幽门前区，见幽门仍狭窄，仔细辨认后送镜至十二指肠，见球部、降段黏膜光滑，退镜至胃体部，注气后于左上腹反复运用传统指压试验及透光试验寻找理想穿刺点，由于胃腔变形、胃移位，术者反复多次选点失败，后联合运用负压针吸试验，用含5 mL 生理盐水的注射器抽吸针筒保持负压，同时保证胃腔内充分注气，再次选定穿刺点后经腹部皮肤逐层缓慢穿刺至胃腔（图3A），最终定位于剑突下2 cm偏左约3 cm，消毒铺巾后，采用牵拉法完成胃造瘘术，并经胃造瘘管（管径6 mm）送入小肠管（管径3 mm）至空肠上段（图3B）[5]。患者术中、术后生命体征平稳。于术后6 h开始向小肠管内注入少量营养液并逐量增加至正常管饲量，后逐渐过渡至日常食糜。经处理，患者病情及营养状况逐渐好转，于2021年9月25日出院。1个月后患者遵嘱返院复诊，监测体质量由住院期间最轻时39 kg增至47 kg，复查碘剂造影示食管上段狭窄较前减轻，中下段食管狭窄；胃窦部至幽门区明显狭窄伴梗阻，仅见少许造影剂通过幽门。医师与患方保持电话随访至撰稿日，得知患者呕吐次数逐渐减少至缓解，营养状况持续改善，造瘘管固定良好，造瘘口无红肿、渗液等（图3C）。
讨论
本例患者末次入院时病情严重，持续进展的上消化道狭窄导致的吞咽障碍和消化道梗阻使患者的营养状态每况愈下，患者急需建立管饲途径进行肠内营养。医师基于以下综合分析，决定首选PEG/J以解决营养难题：第一，患者吞咽困难、呕吐进行性加重，难以自主进食；第二，患者营养状况差，上消化道狭窄明显，粘连严重且胃壁挛缩，行外科手术的风险较高，患者家属拒绝行外科手术造瘘治疗，经皮内镜下胃造瘘后置入的小肠管管径虽较外科造瘘手术所置空肠管管径小，但仍可将日常所食的米饭、蔬菜、肉类粉碎成食糜进行管饲，PEG/J不仅创伤较小、更经济，亦同样可使营养成分全面，接近正常状态；第三，已有的狭窄经过扩张治疗后效果欠佳，梗阻改善不明显；第四，食管瘢痕形成可导致食管动力障碍，造成胃食管反流，而后又加速瘢痕的形成，鼻空肠管喂养效果较差，且长期留置会导致如刺激、溃疡、食管反流等并发症，导致黏膜愈合延迟，甚至可能会增加再发狭窄和梗阻的概率；第五，患者需长期人工肠内营养，根据欧洲肠外与肠内营养学会指南，如需补充人工肠内营养超过2~3周，并有胃十二指肠蠕动障碍或幽门狭窄，可在内镜引导下完成PEG/J[7,9 -10]。
强酸导致的上消化道严重狭窄使本例PEG/J操作充满困难及挑战。在进行PEG/J操作前，因已有的狭窄扩张治疗效果欠佳，术者仍需仔细寻找通道，方能入镜通过狭窄处。一般情况下，PEG/J的穿刺点多数位于脐部与左侧肋弓中点连线中外1/3 交界处。而本例的穿刺点比较特殊，位置较高偏中，这是由于大量强酸导致胃弥漫性损伤、挛缩、胃腔变形以及胃移位。多数情况下，在传统方法穿刺选点失败时，术者可选择超声内镜或超声辅以引导，超声内镜可以清晰地显示胃壁及相邻脏器、大血管和腹壁，但其具有以下缺点：①耗材较多；②需人力较多且技术要求更高，术者需与超声医师协作；③花费较为昂贵；④对小血管的显像较差[11]。超声虽可以定位理想的体表穿刺点，有效避免损伤其他脏器和血管，但术中胃充气时需不断使用超声实时扫查穿刺点。除上述引导方法之外，我们还可以选择负压针吸试验，但在针头逐层缓慢进入胃腔前，需密切关注有无抽吸到气体或血液等，若无则提示该穿刺点与通路是安全的，即负压针吸试验阴性[12]。该试验具有以下优势：①物资及操作简便，术者可单人操作；②花费较低；③能较好地避开超声内镜或超声可能探测不到的小血管。我们既往经历过1次PEG术后大出血的案例，术中我们运用了1支外径仅0.6 mm注射器针头行负压针吸试验，抽吸到极少量的血液1次，但未予以重视，术者仍选用该通路进行手术，术后患者发生急性大出血，考虑与胃壁、胃壁与腹壁之间血管损伤有关[13]。由此可见，负压针吸试验对避开大小血管，确保通路安全起着不可忽视的作用。本例患者操作时考虑到人力、物力、特别是患方经济困难等客观因素，术者决定联合运用负压针吸试验进行选点并穿刺成功。
上消化道腐蚀伤后狭窄的管理应着重在营养改善上，当外科手术不能进行时，PEG/J是应对上消化道狭窄并梗阻时的一种有效的肠内营养管饲途径。强酸的摄入会使胃弥漫性损伤，胃腔挛缩变形以及胃移位，这使穿刺选点极具有挑战性。在传统穿刺选点失败且被人力、物力、费用所限制时，简单有效、经济实惠的负压针吸试验也是一种较好的选择。目前国内关于上消化道酸损伤后狭窄应用PEG/J的报道很少，或仅限于外科治疗。我们报道本例的详细资料可供临床工作者借鉴参考，诊治经验值得在临床中推广。