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近年来，乳腺癌在女性群体中的发病率日益上升[1-2]。其中，三阴性乳腺癌（TNBC）具有侵袭力高、生物学行为不稳定、易于复发的特点，治疗棘手。对于非晚期TNBC，新辅助化学治疗+手术无疑是临床疗效较为可观的治疗模式[3⇓⇓-6]。但是常规的新辅助化学治疗方案仍然无法解决其易于复发的问题，据研究表明，程序性死亡受体-1（PD-1）抑制剂或将有助于改善这一现状[7⇓⇓-10]。此外，含铂方案治疗TNBC的临床获益已经达成共识，并且铂类的加入或将提高保乳和豁免腋窝淋巴结清扫的概率，这种获益在乳腺癌易感基因BRCA1突变群体中表现更为显著[11-12]。为此，本研究对TNBC患者实施了PD-1抑制剂联合白蛋白紫杉醇+顺铂（TP）方案的新辅助免疫治疗，以探究该方案的临床疗效及安全性。
对象与方法
一、研究对象
预试验显示观察组的主要结局指标病理学完全缓解率为58.0%，记为p1，对照组的主要结局指标病理学完全缓解率为18.5%，记为p2，设定犯Ⅰ类错误的概率为0.05，即Zα=1.96，设定犯Ⅱ类错误的概率为0.1，即Zβ=1.28，发生率均值为38.25%，记为$\bar{p}$，未发生率均值为61.75%，记为$\bar{q}$。采用浙中大样本量计算器4.0按照公式计算出总样本量为64例。本研究收集了2021年1月至2022年3月就诊于沧州市中心医院的经免疫组织化学和空心针活组织检查（活检）证实为PD-L1表达阳性的TNBC患者64例，按照随机数表法将其分为观察组与对照组各32例。纳入标准：①符合《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2008版）》中乳腺癌诊断标准，病理分期为Ⅱ~Ⅲ期；②新辅助免疫治疗实施前通过空心针进行活检确诊为TNBC；③有完整的病理结果和淋巴结转移结果；④PD-L1表达阳性；⑤经卡诺夫斯基功能状态评分（KPS）和东部肿瘤合作组（ECOG）活动评分证实可以耐受本研究的治疗方案；⑥未接受过其他治疗方案；⑦女性患者。排除标准：①伴有心、肺、肾等其他脏器功能障碍或者非单一原发肿瘤者；②妊娠期或哺乳期妇女；③对本研究涉及的临床药物过敏；④预计生存期少于6个月。本研究经本院伦理委员会批准[批件号：2021-134-02（z）]，所有患者签署知情同意书。
二、方法
1.术前方案
对照组在术前给予TP方案，观察组在对照组基础上联合使用PD-1抑制剂卡瑞丽珠单抗。TP方案：静脉注射白蛋白结合型紫杉醇（江苏产）175 mg/m2、第1日，顺铂（澳大利亚产）按照75 mg/m2的剂量经1 000 mL 0.9％氯化钠溶液水化后分3 d进行静脉滴注，21 d为1个治疗周期，连续使用6个治疗周期。PD-1抑制剂：注射用卡瑞丽珠单抗（江苏产），以每次200 mg进行静脉注射，3周/次，连续使用18周。
2.手术治疗
2组患者在完成术前治疗方案后4周，根据手术适应证选择乳腺癌改良根治术或保乳术，术中进行前哨淋巴结活检（取出3枚及以上淋巴结），前哨淋巴结活检为阳性（1枚及以上淋巴结为阳性）者行腋窝淋巴结清扫术，否则保留腋窝淋巴结。所有手术均由沧州市中心医院甲状腺乳腺外三科的同一治疗组完成。
三、结局指标
治疗后4周评价、记录2组患者的客观缓解率、疾病控制率，清晨空腹外周静脉血CD4+、CD8+ T淋巴细胞亚群水平及CD4+/CD8+，用ELISA检测静脉血乏氧诱导因子-1α（HIF-1α）、 血管内皮生长因子（VEGF）等水平。手术完成后记录2组患者病理学完全缓解率（乳腺癌原发灶和转移的区域淋巴结均达到病理学完全缓解患者占该组所有患者的比例）、保乳率（进行保乳手术的患者占该组所有患者的比例）、腋窝淋巴结豁免率（未进行淋巴结清扫的的患者占该组所有患者的比例）。手术后随访6个月，记录和评估治疗相关不良反应的发生情况。
四、统计学处理
使用SPSS 27.0和风暴统计平台（https://www.medsta.cn/software）进行统计分析，计数资料用例（%）表示，采用χ 2检验或Fisher确切概率法进行比较。正态分布计量资料用$\bar{x}±s$表示，采用t 检验进行比较。使用单因素Logistic回归分析探究影响病理学完全缓解、保乳及腋窝淋巴结豁免的独立影响因素，P < 0.05表示该差异具有统计学意义。将P < 0.05的变量纳入多因素Logistic回归分析。采用向后逐步回归法筛选出病理学完全缓解、保乳及腋窝淋巴结豁免的独立影响因素。使用R软件（4.3.1版本）和ChiPlot网站（https://www.chiplot.online/）完成图像绘制。
结果
一、观察组与对照组TNBC患者基线资料比较
2组患者的基线资料具可比性（P均> 0.05），见表1。
表1 观察组与对照组TNBC患者基线资料比较 |
| 项 目 | 对照组（32例） | 观察组（32例） | t/ χ 2值 | P值 |
|---|---|---|---|---|
| 年龄/岁 | 44.13±7.46 | 46.99±4.95 | -1.806 | 0.077 |
| 瘤体大小/mm | 30.01±9.10 | 32.67±7.24 | -1.294 | 0.200 |
| 病程/月 | 17.17±3.09 | 16.58±2.67 | 0.823 | 0.413 |
| 病理类型/例（%） | 0.567 | 0.451 | ||
| 浸润性小叶癌 | 16（50.0） | 13（40.6） | ||
| 浸润性导管癌 | 16（50.0） | 19（59.4） | ||
| BRCA/例（%） | 0.474 | 0.491 | ||
| 未突变 | 26（81.3） | 28（87.5） | ||
| 突变 | 6（18.8） | 4（12.5） | ||
| 临床分期/例（%） | 0.577 | 0.448 | ||
| Ⅱ | 20（62.5） | 17（53.1） | ||
| Ⅲ | 12（37.5） | 15（46.9） | ||
| 原发部位/例（%） | — | 0.613a | ||
| 乳头乳晕区 | 8（25.0） | 4（12.5） | ||
| 外上象限 | 15（46.9） | 19（59.4） | ||
| 外下象限 | 2（6.3） | 4（12.5） | ||
| 内下象限 | 4（12.5） | 3（9.4） | ||
| 内上象限 | 3（9.4） | 2（6.3） | ||
| 治疗顺序/例（%） | — | — | ||
| 免疫治疗先于化学治疗 | 16（50.0） | 16（50.0） | ||
| 化学治疗先于免疫治疗 | 16（50.0） | 16（50.0） | ||
| 月经状态/例（%） | 0.068 | 0.794 | ||
| 未绝经 | 12（37.5） | 11（34.4） | ||
| 已绝经 | 20（62.5） | 21（65.6） | ||
| 增殖指数Ki-67/例（%） | 0.080 | 0.777 | ||
| 低表达 | 9（28.1） | 8（25.0） | ||
| 高表达 | 23（71.9） | 24（75.0） |
注：aFisher确切概率法。 |
二、观察组与对照组TNBC患者疗效指标比较
表2 观察组与对照组TNBC患者疗效指标比较 [例（%）] |
| 项 目 | 观察组（32例） | 对照组（32例） | χ 2值 | P值 |
|---|---|---|---|---|
| 客观缓解率 | 22（68.8） | 14（43.8） | 4.063 | 0.044 |
| 疾病控制率 | 26（81.3） | 22（68.8） | 1.333 | 0.248 |
| 病理学完全缓解率 | 17（53.1） | 9（28.1） | 4.146 | 0.042 |
| 保乳率 | 14（43.8） | 9（28.1） | 1.697 | 0.193 |
| 腋窝淋巴结豁免率 | 15（46.9） | 14（43.8） | 0.063 | 0.802 |
表3 以病理学完全缓解为结局变量的Logistic回归结果 |
| 变 量 | 单因素分析 | 多因素分析 | |||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| B | SE | Z | OR（95%CI） | P值 | B | SE | Z | OR（95%CI） | P值 | ||
| 分组 | |||||||||||
| 观察组 | 1.00 | 1.00 | |||||||||
| 对照组 | -1.06 | 0.53 | -2.01 | 0.35（0.12~0.97） | 0.044 | -1.11 | 0.59 | -1.87 | 0.33（0.10~1.06） | 0.062 | |
| 临床分期 | |||||||||||
| Ⅱ | 1.00 | 1.00 | |||||||||
| Ⅲ | -2.13 | 0.64 | -3.35 | 0.12（0.03~0.41） | <0.001 | -2.16 | 0.66 | -3.28 | 0.12（0.03~0.42） | 0.001 | |
表4 以保乳为结局变量的Logistic回归结果 |
| 变 量 | 单因素分析 | 多因素分析 | |||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| B | SE | Z | OR（95%CI） | P值 | B | SE | Z | OR（95%CI） | P值 | ||
| BRCA | |||||||||||
| 未突变 | 1.00 | 1.00 | |||||||||
| 突变 | 2.34 | 0.85 | 2.77 | 10.40（1.98~54.70） | 0.006 | 1.90 | 0.90 | 2.12 | 6.67（1.15~38.74） | 0.034 | |
| 临床分期 | |||||||||||
| Ⅱ | 1.00 | 1.00 | |||||||||
| Ⅲ | -2.24 | 0.70 | -3.22 | 0.11（0.03~0.42） | 0.001 | -1.98 | 0.72 | -2.76 | 0.14（0.03~0.56） | 0.006 | |
表5 以腋窝淋巴结豁免为结局变量的Logistic回归结果 |
| 变 量 | 单因素分析 | 多因素分析 | |||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| B | SE | Z | OR（95%CI） | P值 | B | SE | Z | OR（95%CI） | P值 | ||
| BRCA | |||||||||||
| 未突变 | 1.00 | 1.00 | |||||||||
| 突变 | 1.84 | 0.84 | 2.19 | 6.29（1.22~32.51） | 0.028 | 1.60 | 0.95 | 1.69 | 4.95（0.77~31.76） | 0.092 | |
| 临床分期 | |||||||||||
| Ⅱ | 1.00 | 1.00 | |||||||||
| Ⅲ | -1.75 | 0.57 | -3.05 | 0.17（0.06~0.54） | 0.002 | -1.65 | 0.63 | -2.63 | 0.19（0.06~0.65） | 0.008 | |
| 治疗顺序 | |||||||||||
| 免疫治疗先于化学治疗 | 1.00 | 1.00 | |||||||||
| 化学治疗先于免疫治疗 | -1.17 | 0.52 | -2.23 | 0.31（0.11~0.87） | 0.026 | -1.44 | 0.61 | -2.36 | 0.24（0.07~0.78） | 0.019 | |
三、观察组与对照组TNBC患者免疫指标比较
观察组治疗后的CD4+T淋巴细胞水平及CD4+/CD8+高于对照组，CD8+T淋巴细胞水平低于对照组（P均< 0.05）。见表6。
表6 观察组与对照组TNBC患者T淋巴细胞亚群水平比较（$\bar{x}±s$） |
| 组 别 | 例数 | CD4+/% | CD8+/% | CD4+/CD8+ | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 治疗前 | 治疗后 | 治疗前 | 治疗后 | 治疗前 | 治疗后 | ||||
| 观察组 | 32 | 32.63±2.81 | 38.54±4.82 | 31.48±1.98 | 20.79±1.79 | 1.04±0.11 | 1.86±0.27 | ||
| 对照组 | 32 | 32.73±2.24 | 34.19±3.55 | 30.57±2.35 | 25.84±2.41 | 1.08±0.13 | 1.33±0.18 | ||
| t值 | -0.157 | 4.110 | 1.670 | -9.517 | -1.220 | 9.151 | |||
| P值 | 0.876 | <0.001 | 0.100 | <0.01 | 0.227 | <0.001 | |||
四、观察组与对照组TNBC患者细胞因子比较
五、观察组与对照组TNBC患者不良反应比较
表8 观察组与对照组TNBC患者化学治疗相关不良反应比较 [例（%）] |
| 组 别 | 中性粒细胞减少 | 脱发 | 胃肠道反应 | 肝功能损害 | 总例数 |
|---|---|---|---|---|---|
| 观察组 | 8（25.0） | 3（9.4） | 6（18.8） | 2（6.3） | 16（50.0） |
| 对照组 | 7（21.9） | 2（6.3） | 7（21.9） | 1（3.1） | 13（40.6） |
| χ 2值 | 0.567 | ||||
| P值 | 0.451 |
表9 观察组与对照组手术相关不良反应比较 [例（%）] |
| 组 别 | 上肢淋巴水肿 | 上肢 麻木 | 上肢感觉异常 | 上肢活动受限 | 总例数 |
|---|---|---|---|---|---|
| 观察组 | 4（12.5） | 2（6.3） | 2（6.3） | 1（3.1） | 8（25.0） |
| 对照组 | 5（15.6） | 2（6.3） | 3（9.4） | 1（3.1） | 9（28.1） |
| χ 2值 | 0.080 | ||||
| P值 | 0.777 |
讨论
TNBC的病理分型以浸润性小叶癌和浸润性导管癌为主，常具有侵袭性，易发生远处转移，严重降低患者生活质量，也对其生存造成极大威胁。尽管相对应的治疗方案层出不穷，但仍难以改变TNBC预后差、易复发的现状。
PD-1抑制剂通过阻碍T淋巴细胞表面的PD-1和肿瘤细胞表面PD-L1的结合来打破免疫抑制，通过细胞通路刺激T淋巴细胞大量增殖，从而尽可能终止肿瘤细胞的“免疫逃逸”现象。将PD-1/PD-L1抑制剂用于TNBC治疗并取得显著临床获益的当属IMpassion130研究，该研究将PD-1/PD-L1抑制剂用于晚期TNBC解救治疗，将患者的总生存期延长至2年以上[16]。根据IMpassion031研究将PD-1/PD-L1抑制剂用于TNBC的治疗被写入2023版的欧洲肿瘤内科学会（ESMO）乳腺癌诊疗指南，并指明了PD-1抑制剂在TNBC治疗中的临床获益，这或与TNBC是一种PD-L1表达水平较高的乳腺癌亚型相关，为TNBC提供了更多的治疗靶点。本研究表明，联合应用PD-1抑制剂可以提高患者的客观缓解率和病理学完全缓解率，但在保乳和腋窝淋巴结豁免方面的获益未有体现。本研究还显示PD-1抑制剂先于化学治疗相较于化学治疗先于PD-1抑制剂更有可能免于腋窝淋巴结清扫，考虑可能的原因为PD-1抑制剂的使用可以改善患者机体的免疫状态，激活体内的T淋巴细胞增殖，进而协同TP方案充分发挥抗肿瘤效果，使部分患者达到前哨淋巴结转移阳性转阴性的效果。
本研究显示HIF-1α和VEGF之间存在线性相关关系。在经过新辅助免疫治疗后，患者血清中的HIF-1α和VEGF水平下降，从侧面证实了PD-1抑制剂联合TP方案的抗瘤效果显著。TNBC癌细胞和瘤体的快速增殖会导致肿瘤细胞处于缺氧状态，进而刺激HIF-1α的激增，从而促使VEGF水平的增加来促进新生血管生成，进而缓解肿瘤细胞的缺氧现象[17⇓⇓-20]。因此抗肿瘤血管生成或许是TNBC治疗的另一方向[21]。本研究显示肿瘤分期越早越倾向于达到病理学完全缓解、保乳和腋窝淋巴结豁免的结局，这与先前的研究和临床认知相一致。随访显示上肢淋巴水肿、麻木、感觉障碍、活动受限等主要发生于接受了腋窝淋巴结清扫的患者，可在一定程度上提示腋窝淋巴结清扫术是带来这类问题的原因，因此，探究新的联合治疗方案，在不增加术后复发和转移的基础上提高腋窝淋巴结豁免的概率对于改善患者术后短期预后、提高生活质量尤为重要。
综上所述，在TP方案之前加入PD-1抑制剂的新辅助免疫治疗能使TNBC患者获得更大益处，降低患者的肿瘤负荷，改善患者的生存质量。