病例资料
一、主诉与病史
患者男，43岁。因间断发热、头痛2个月，头痛加重伴反应迟钝1周，于2020年9月14日收入我科。患者2个月来间断发热，发热多在夜间，最高体温39 ℃，发热时感头痛，无恶心、呕吐，1周前自觉头痛加重，反应迟钝，记忆力下降，站立困难，步态不稳。患者自起病以来，体质量下降10 kg。患者既往有静脉吸毒史，3 d前在当地疾病控制与预防中心检测HIV抗体，初筛结果呈阳性。患者父母健在，否认家族遗传病史。
二、体检检查、实验室检查与辅助检查
患者入院体格检查：体温36.5 ℃，脉搏55次/分，呼吸22次/分，血压109/60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。患者一般情况差，精神萎靡，消瘦，神志清晰，反应慢，记忆力下降，无法回忆银行卡密码及家庭住址门牌号码，对光反射迟钝，口腔见白色伪膜，颈抵抗，生理反射存在，病理反射未引出。
入院后实验室检查：外周血白细胞总数3.77×109/L[参考值范围（3.97~9.15）×109/L]，中性粒细胞计数2.34×109/L[参考值范围（2.40~7.60）×109/L]，嗜酸性粒细胞计数0×109/L[参考值范围（0~0.1）×109/L]，淋巴细胞1.09×109/L[参考值范围（0.80~4.00）×109/L]；超敏CRP 118.15 mg/L（参考值范围0~6 mg/L），血清淀粉样蛋白A 440.7 mg/L（参考值范围0~10 mg/L），IL-6 39.34 pg/L（参考值范围0~7 pg/L）；ESR 140 mm/h（参考值范围0~20 mm/h）；CD4+ T淋巴细胞计数158.55 /μL（参考值范围410~1 590 /μL）。脑脊液蛋白1 298.2 mg/L（参考值范围80~430 mg/L），脑脊液葡萄糖1.64 mmol/L（参考值范围2.2~3.9 mmol/L），脑脊液氯化物124.7 mmol/L（参考值范围118~132 mmol/L），脑脊液白细胞50×106/L（参考值范围0~8×106/L），脑脊液球蛋白阳性。HIV RNA 4.26×106 copies/mL；全自动加抗血培养伤寒沙门菌阳性，对氨苄西林、哌拉西林、头孢唑啉、阿米卡星、庆大霉素、四环素耐药，阿莫西林/克拉维酸钾、头孢他啶、头孢曲松钠、头孢吡肟、阿奇霉素、厄他培南、亚胺培南、美罗培南、环丙沙星、复方磺胺甲唑、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、头孢西丁、头孢噻肟、头孢呋辛、氯霉素敏感，左氧氟沙星、呋喃妥因、氨苄西林/舒巴坦中介。肥达试验及外斐反应阴性。脑脊液下一代测序（NGS）检出沙门菌属肠沙门菌，序列数为4。
入院影像学检查：肺部CT提示双肺内多发斑片状影，考虑为肺部感染。颅脑CT提示左侧额顶部骨质内板下新月形稍低密度影，CT值约29 Hu，邻近脑实质受压、脑沟变浅，左侧侧脑室受压缩小，左侧额叶内结节状高密度影，周围未见水肿（图1A）。颅脑MRI提示左侧额顶部骨质内板下新月形异常信号影，其内可见液-液平面，其腹侧呈低T1加权像（T1WI）、高T2WI信号影，T2液体抑制反转恢复序列（FLAIR）呈低信号影，其背侧呈等T1WI、稍高T2WI信号影（图1B、C），弥散加权成像（DWI）可见新月形异常信号背侧部分弥散受限（图1D），表观弥散系数（ADC）值约为774×10-6 mm2/s，增强扫描左侧额顶部硬脑膜明显强化，左侧额顶叶软脑膜轻度强化（图1E、F）。
三、治疗与转归
考虑患者为伤寒沙门菌引起的颅内感染，给予甘露醇脱水治疗、美罗培南抗感染治疗，使用美罗培南注射液2 g，每日3次，连续使用2周。2020年10月5日，行左侧额顶部硬膜下脓肿颅骨钻孔引流术，引流物为灰白色脓液，引流物培养为伤寒沙门菌。
术后患者头痛缓解，术后12 d（2020年10月17日）脑脊液检查提示，蛋白246.6 mg/L（参考值范围80~430 mg/L），葡萄糖2.33 mmol/L（参考值范围2.2~3.9 mmol/L），氯化物132.4 mmol/L（参考值范围118~132 mmol/L），白细胞22×106/L（参考值范围0~8×106/L），球蛋白阳性。2020年10月20日复查颅脑MRI，提示左侧额顶部骨质内板下异常信号影范围明显缩小，额顶部硬脑膜及额顶叶软脑膜增厚，左侧顶叶片状低T1WI、高T2WI信号，提示脑实质水肿（图2A）。患者病情好转后出院。2021年2月5日，患者返院随访，未述不适，入院体格检查：患者神志清晰，反应正常，口腔未见白色伪膜，颈软无抵抗，生理反射存在，病理反射未引出。入院后实验室检查：超敏CRP 1.89 mg/L，血清淀粉样蛋白A 4.1 mg/L，IL-6 2.73 pg/L，ESR 16 mm/h，CD4+ T淋巴细胞计数242.75 /μL（参考值范围410~1 590 /μL），HIV RNA 检测阴性。复查颅脑CT示，左侧额顶部硬膜下低密度影完全消失，脑实质内未见异常密度（图2B）。
讨论
伤寒沙门菌通过粪口传播，细菌在肠道内通过肠系膜淋巴结到达血液播散至全身，通常引起肠道的感染，在免疫低下人群中可引起肠外的感染[11-12]。伤寒的诊断依赖于PCR和血培养，但血培养灵敏度较低，近年来，NGS技术在伤寒的诊断上也有一定程度的应用[13]。HIV患者中，中枢神经系统感染常见病原体有结核分枝杆菌、新型隐球菌和弓形虫等，但发生硬膜下脓肿少见。本文患者突发中枢神经系统症状，血常规提示嗜酸性粒细胞计数为0，临床考虑存在伤寒沙门菌感染的可能，通过血培养检出沙门菌，但硬膜下脓肿的病原体有待进一步的检查，既往有报道沙门菌引起硬膜下脓肿的病例，但未报道具体细菌[14]。HIV感染者的T淋巴细胞免疫功能低下，为伤寒沙门菌引起肠外感染的危险因素。本文患者最后通过硬膜下脓肿引流NGS及培养结果确诊，虽然脑脊液NGS沙门菌序列数为4，但因为该细菌为胞内菌，NGS检测效能相对较低，尤其是在脑脊液中检出，故结合临床及其他实验室检查，仍具有较高的临床诊断价值[15]。
伤寒沙门菌引起的颅内感染罕见，可见于免疫功能低下人群，血培养、脓液培养和NGS对于鉴别该病原体感染有重要的价值，确诊后选用敏感抗生素结合外科治疗，可获得良好的疗效。