经支气管镜冷冻肺活组织检查（transbronchial lung cryobiopsy，TBLC）是在气管镜下应用冷冻探头，利用高压CO2或N2O气体通过小孔释放、节流膨胀制冷从而产生低温的原理，在镜下破坏并冻取组织的一种方法[1]。TBLC作为肺活组织检查（活检）的新型辅助手段，相较于传统的经支气管镜钳夹活检（transbronchial forceps biopsy，TBFB），取材组织较大且质量较高，越来越受到临床医师的关注。国外研究表明，TBLC联合多学科讨论在间质性肺疾病（interstitial lung disease，ILD）中的诊断价值与外科肺活检（surgical lung biopsy，SLB）相当，同时TBLC较SLB更安全，术后并发症更少[2-3]。目前国内指南中仍推荐TBLC操作时提前预置球囊以减少术中出血风险。但一次性球囊预置价格高昂，在一定程度上限制了TBLC技术的临床应用，也增加了患者的经济成本。本研究在常规备有可即时置入的止血球囊确保安全性的情况下，对符合指征的患者在不预置球囊的基础上行TBLC，探讨TBLC在ILD和肺部占位病变方面的诊断价值和安全性，为提高肺活检的取材质量及TBLC的临床普及提供参考依据。
1 对象与方法
1.1 研究对象
本研究为非随机病例对照试验。病例纳入标准：①选取2015年1月至2022年2月在清华大学附属北京清华长庚医院呼吸与危重症医学科住院的ILD和肺部占位病变的住院初诊患者；②住院同意完善电子气管镜并签署同意书；③术中同时行TBLC及TBFB留取组织标本。排除标准：①存在电子气管镜检查的禁忌证（如急性心肌梗死、恶性心律失常、不稳定型心绞痛、严重心肺功能不全、高血压危象、严重肺动脉高压、颅内高压、急性脑血管事件、主动脉夹层、主动脉瘤、活动性大咯血、妊娠、严重精神疾病和多系统器官功能衰竭等）；②血液病、血小板减少或凝血功能障碍；③TBLC单纯用于气管镜下治疗者。最终纳入55例患者，包括ILD患者31例，肺部占位病变患者24例；年龄为（60.62±13.07）岁，年龄范围16~79岁。本研究经参与者同意且签署研究知情同意书，并通过医院伦理审查委员会批准（批件号： 22237-6-01）。
1.2 临床资料收集
1.3 器械准备
支气管镜操作系统（日本Olympus公司290系统），电子支气管镜（日本Olympus公司BF-260、BF-P260、BF-F260、BF-H290、BF-1T290），超声支气管镜操作系统（日本Olympus公司EU-ME1系统），超声小探头（日本Olympus公司，外径1.7 mm，频率20 MHz），冷冻设备（北京库蓝科技有限公司K320冷冻手术治疗机，冷针直径1.8 mm或2.1 mm），预置球囊（美国COOK公司，成人支气管封堵导管型号7号，导管长度65 cm），可即时置入的止血球囊备用（INNOVEX支气管封堵球囊，上海英诺伟医疗器械股份有限公司，型号规格IVX-OB-15、IVX-OB-09）。
1.4 操作方法
所有研究对象于全身麻醉气管插管下行电子支气管镜检查，术前完善高分辨率胸部CT，术中按需使用虚拟导航技术和超声小探头设备。先采用TBFB方法进行肺活检，观察出血情况，给予相应止血治疗，在同一病变部位再次采用TBLC技术获取肺活检组织，并送检。根据术者经验，若TBFB镜下出血较多或不易控制，则不再行TBLC。
TBFB：镜下应用活检钳钳夹，肺部占位性病变根据病变位置选择普通黏膜活检或透壁肺活检，若病变位于支气管腔内，则选择普通黏膜活检；若病变位于支气管腔外，则选择透壁肺活检。ILD病变根据胸部CT病变表现及出血、气胸风险选择活检部位，应用钳夹透壁肺活检及经支气管冷冻肺活检。常规取材4~6块。
TBLC：术中常备可即时置入的止血球囊，因此不提前预置封堵球囊导管，于病变部位冷冻取材2~3块，若术中出血较多，停止操作。同时，针对肺部占位患者进行TBLC操作时，若存在支气管腔内病变则应用支气管腔内冷冻活检，若为镜下不可见的支气管腔外病变则应用TBLC。尽量避免在肿瘤坏死区域取活检。
2 种方式获取的组织标本均于术后同一时间、统一送至我院病理科，常规由病理科2位副主任医师进行病理诊断，必要时加做特殊染色。最终以TBFB或TBLC病理结果任一阳性作为诊断的金标准。
1.5 统计学方法
采用SPSS 28.0和R 4.0.4进行数据分析。计数资料以n（%）表示，采用配对χ 2检验比较TBFB与TBLC分别在ILD及肺部恶性病变的病理诊断率。病理诊断率被定义为TBLC或TBFB中的病理诊断结果与最终明确诊断结果一致的比例，反映了病理诊断的准确性和可靠性。在肺部占位方面，应用Logistic回归建立临床预测模型，模型1纳入TBLC联合年龄、性别因素[模型方程fit1<-glm（GOLD~TBLC+age+sex， family=binomial，data=lung）]，模型2纳入TBFB联合年龄、性别因素[模型方程fit2<-glm（GOLD~TBFB+age+sex， family=binomial， data=lung）]，绘制受试者操作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线并计算模型1和模型2的曲线下面积（area under curve，AUC），分析TBLC、TBFB对肺部占位恶性病变的诊断价值，AUC的比较采用DeLong检验。双侧P <0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 一般临床资料
55例患者中男性占61.8%（34/55），吸烟者占40.0%（22/55）；40例（72.7%）轻度出血，14例（25.5%）中度出血，1例（1.81%）无出血；未发生严重出血事件，未发生气胸事件。
31例ILD组患者中，男19例，女12例，年龄为（58.65±14.47）岁，年龄范围为16~76岁。该组最终确诊病例17例，未确诊病例14例。确诊病例中，特发性肺间质纤维化（interstitial pulmonary fibrosis，IPF）4例、机化性肺炎4例、慢性嗜酸性粒细胞性肺炎3例、肺结节病3例、呼吸性细支气管炎-间质性肺病2例、非特异性间质性肺炎1例。
24例肺部占位组患者中，男15例，女9例，年龄为（63.17±10.77）岁，年龄范围为40~79岁。该组最终确诊病例21例，未诊断病例3例。确诊病例中，肺腺癌7例、肺小细胞癌3例、肺转移癌3例、肺鳞癌2例、肺大细胞神经内分泌癌1例、肺错构瘤3例、肺隐球菌病1例、机化性肺炎1例。
2.2 TBFB与TBLC病理诊断率的比较
表1 TBLC及TBFB在ILD患者病理诊断中的差异Table 1 Differences in pathological diagnosis of ILD patients between TBLC and TBFB |
| TBLC | TBFB | 合计 | |
|---|---|---|---|
| 诊断 | 未诊断 | ||
| 诊断 | 5 | 11 | 16 |
| 未诊断 | 1 | 14 | 15 |
| 合计 | 6 | 25 | 31 |
表2 TBLC及TBFB在肺部占位病变患者病理诊断中的差异Table 2 Differences in pathological diagnosis in patients with pulmonary space occupying lesions between TBLC and TBFB |
| TBLC | TBFB | 合计 | |
|---|---|---|---|
| 诊断 | 未诊断 | ||
| 诊断 | 7 | 12 | 19 |
| 未诊断 | 2 | 3 | 5 |
| 合计 | 9 | 15 | 24 |
2.3 TBFB与TBLC在肺部恶性病变中的诊断效能
TBFB在肺恶性病变诊断方面的AUC为0.77（95%CI 0.57~0.98，P = 0.007），灵敏度为1.00（0.59，1.00），特异度为0.41（0.18，0.67）；TBLC的AUC达0.83（95%CI 0.66~1.00，P = 0.021），灵敏度为0.93（0.66，1.00），特异度为0.60（0.26，0.88）。两者ROC AUC比较差异有统计学意义（P = 0.026），见图1。
3 讨论
组织学是部分ILD患者诊断中极其重要的一部分，临床上获取组织学标本的手段主要包括SLB、TBLC、TBFB和经皮肺穿刺活检等[5]。SLB是被推荐最多的组织取材手段，可明显提高诊断准确率，但由于SLB与患者肺活检术后死亡率增加明显相关[6]，因此在临床上应用于ILD受限。近年来TBLC的临床价值逐步受到肯定。既往研究证明，TBLC在ILD方面的临床诊断率可与SLB相当[6⇓-8]。Tomassetti等[7]在2016年发表的回顾性队列研究共纳入117例受试者（58例TBLC、59例SLB），结果显示两者在ILD诊断方面比较差异无统计学意义。2019年COLDICE研究成果发表，此项前瞻性多中心队列研究共纳入65例ILD患者，全身麻醉下行TBLC和SLB，两者在病理诊断一致率高达70.8%，临床诊断一致率高达76.9%；同时，TBLC的出血风险约22%，以轻到中度出血为主，安全性较好[8]。在此基础上，近年来的临床研究进一步探究了TBLC对于不同类型ILD患者的诊断效能。2019年Romagnoli等[9]的一项小样本研究中（n =21），TBLC诊断IPF比例最高（9/21）。2022年Zaizen等[10]对TBLC在ILD不同病因的诊断灵敏度方面进行更为细致的研究，结果显示TBLC诊断特发性间质性肺炎的灵敏度最高，其次是过敏性肺炎、结缔组织病相关性间质性肺病（如系统性硬化）。进一步研究发现，TBLC在特发性间质性肺炎中的诊断灵敏度高于非特异性间质性肺炎、过敏性肺泡炎和结缔组织病相关性间质性肺病。考虑到临床安全性和可行性，为进一步比较TBLC与TBFB在ILD诊断方面的价值，本研究于同一ILD患者病变处行TBFB和TBLC取材，减少影响因素，结果显示未发生严重出血事件。同时本研究结果也显示，TBLC对ILD的诊断率高于TBFB。这说明，TBLC在ILD患者诊断安全性可行的基础上，诊断效能较TBFB更可观。2022年欧洲呼吸学会（European Respiratory Society，ERS）指南中也明确提到TBLC对于无法明确病因的ILD有重要的诊断价值，推荐结合患者的临床特征、肺部高分辨率CT等方面综合判断，在多学科讨论的基础上做出最终病因的诊断[11-12]。
鉴于TBLC在ILD诊断上的优势和安全性，尤其是TBLC取材面积大可能有益于患者后期样本检测，近年来临床也逐渐开始关注TBLC在肺癌诊断上的应用价值研究[13]。2019年的一项回顾性研究纳入可疑肺部恶性病变12例，TBLC诊断率为83.3%（10/12）[14]。2023年的一项前瞻性队列研究对比了TBFB和TBLC，结果显示TBLC的恶性病变诊断率为86%，TBFB诊断率为82.7%，两者间诊断价值相当（P = 0.206）；TBLB联合TBFB的诊断率可达到94%，且TBLC对于下叶病变的诊断度高于TBFB（94.5% vs. 75.7%，P = 0.008）[15]。近年研究显示，相对于超声内镜引导下针吸肺活检，TBLC在肺恶性病变取材方面具备其独特的优势：①取材完整性好；②样本基因检测的癌细胞比例高；③样本检测到的靶向驱动基因更全面[16-17]。本研究纳入肺部占位患者24例，最终确诊恶性病变16例，良性病变5例，因良性病变种类较多，无法逐一判断诊断效能，因此本研究中主要对TBLC在肺部恶性占位病变的诊断效能进行探讨。结果显示，TBLC在肺部恶性病变的诊断效能较优异（AUC=0.83），同时，未见严重不良事件。
近年来临床研究显示，TBLC轻至中度出血风险为9.9%~53.3%，无严重出血事件[5,18⇓ -20]。笔者认为，TBLC在规范操作的前提下，其出血风险在可控范围内。虽然目前仍推荐支气管镜下常规预置止血球囊至拟活检目标叶段支气管内，作为TBLC并发出血的应急预案[1]，但是临床上考虑到预置球囊的昂贵成本及必要性，在充分告知患者风险和获益的前提下，结合术者支气管镜经验，本研究创新性采用不预置球囊的方式行TBLC，结果显示55例受试者均未发生严重出血事件。但是，考虑到并非所有TBLC患者均可不预置球囊，术前需个体化谨慎评估TBLC的出血风险。在此，笔者提出几点降低TBLC操作出血风险的临床要点供临床医师探讨。首先，TBLC术前应谨慎评估TBLC的禁忌证[1]。除常规支气管镜检查的内容外，应更为严格判断患者的凝血6项和血小板水平是否存在异常，既往是否存在血液疾病，以术前充分评估出血风险。其次，TBLC术中应结合术者丰富的气管镜经验，一方面可以应用超声内镜[21]或虚拟导航技术[22]，通过快速精准定位肺部病变部位和周围组织，并制定进镜路线，可有效减少出血风险。另一方面，术前充分清理气道内分泌物，术中动作轻柔，注意把握冷冻时间（3~7 s）、冷冻气源压力（40~60 bar，1 bar=100 kPa）等因素，也是操作过程中减少出血风险的重要环节[23]。近期也有研究提到，相较于2.4 mm直径的冷冻探头，1.1 mm及1.9 mm直径的冷冻探头可进一步降低患者的术中出血风险[24]。目前临床上由于TBLC常规预置球囊增加患者花费等经济学因素，在一定程度上限制了TBLC的应用，后续可进一步细化TBLC预置球囊的条件要素，相信这对TBLC的临床普及有重大意义。
本研究存在一定的局限性。首先，这是一项单中心非随机病例对照研究，本研究主要比较了TBLC及TBFB组的病理诊断价值，因此未与外科肺活检进行对照。同时，本研究虽比较TBLC及TBFB手段在ILD患者的病理诊断率，但并不排除临床上存在ILD病理诊断误诊的可能性及其对统计学结果造成的影响。其次，本研究样本量相对小，存在一定的选择偏倚，但研究结果对比既往研究基本一致。此外，本研究设计在同一患者病变处分别行TBLC及TBFB以比较两者诊断率，因此无法准确区分TBFB及TBLC的出血率。但55例患者均未发生严重出血事件，在一定程度上可验证TBLC的安全性。因此，TBLC在ILD及肺恶性病变的诊断方面均存在一定优势，且安全性可控。后续本研究组将针对临床上TBLC预置球囊的时机和指征问题做进一步探讨。
利益冲突声明：本研究未受到企业、公司等第三方资助，不存在潜在利益冲突。