对象与方法
一、研究对象
为了避免季节因素对血清维生素D水平的影响,选取冬季2019年11月至2020年2月以及2020年11月至2021年2月在河北医科大学第二医院儿科及皮肤科门诊就诊的中重度AD患儿为研究对象。纳入标准：①3~24月龄。②AD的诊断符合《中国儿童特应性皮炎诊疗共识（2017版）》中的诊断标准[3]。③AD合并IgE介导食物过敏的诊断参照《2019年儿童特应性皮炎相关食物过敏诊断与管理专家共识》,患儿有明确的速发型过敏反应症状,即进食可疑食物后2 h内出现皮肤、消化道或呼吸道的症状,回避可疑食物后症状好转[4]。排除标准：①食物特异性IgE（sIgE）阳性,但尚未添加相应辅食。②合并慢性疾病或先天性异常。③接受糖皮质激素治疗。对照组选自同期于儿科门诊进行健康体检的3~24月龄健康婴幼儿。参考已有研究中血清维生素D水平的均值及标准差,用PASS 15软件计算得出AD组和对照组样本量分别至少为32例。本研究通过我院医学伦理委员会批准（批件号：2019-R286）,所有入组患儿家属均同意并签署知情同意书。
二、临床资料收集
由家属填写调查问卷,收集所有入组研究对象的基本信息,包括年龄、性别、出生季节（冬春或夏秋）、生产方式（顺产或剖宫产）、是否纯母乳喂养（≥3个月）、母亲孕期是否补充维生素D、是否口服补充维生素D、有无家庭烟草暴露环境、一级亲属过敏性疾病家族史（哮喘、变应性鼻炎及AD）。
三、AD严重程度评分
参照《中国特应性皮炎诊疗指南（2014版）》对AD严重程度进行评估,包括病变范围、皮损严重程度和主观评分[5]。患儿接受皮肤检查,由专科医师进行AD积分指数评分（SCORAD）评估,其中主观部分由父母进行评分。SCORAD总分为0~103分,客观部分最大分值为83分,主观部分最大分值为20分,总分 < 25分为轻度、25~50分为中度、 > 50分为重度。按AD严重程度将AD患儿进行分组。
四、食物sIgE及总IgE检测
所有婴幼儿就诊时,采集其静脉血3 mL,通过ELISA捕获法（江苏浩欧博生物医药股份有限公司）定量检测食物sIgE及总IgE。检测的食物变应原包括常见的牛奶、鸡蛋、大豆、花生、小麦、鱼虾等。
五、血清25-羟维生素D[25（OH）D]检测
采集患儿静脉血2 mL,采用高效液相色谱-串联质谱法（石家庄金域医学检验实验室有限公司）检测血清25（OH）D水平。25（OH）D < 20 ng/mL为维生素D缺乏,20 ng/mL ≤25（OH）D < 30 ng/mL为维生素不足,25（OH）D≥30 ng/mL为维生素D充足。
六、统计学处理
采用SPSS 26.0进行统计分析。正态分布计量资料以$\bar{x}±s$表示,2组间比较采用独立样本t检验;多个均数比较采用单因素方差分析,两两比较采用LSD-t检验。非正态分布计量资料采用M（QL,QU） 表示,组间比较采用Kruskal-Wallis检验,两两比较采用Nemenyi检验。计数资料用例（%）表示,无序分类资料组间比较采用χ2检验,等级资料组间比较采用Kruskal-Wallis检验;采用Spearman相关分析检验非正态分布双变量之间相关性。α= 0.05。
结果
一、AD组及对照组儿童临床资料比较
最终纳入中重度AD患儿77例、对照组儿童40名。各组纯母乳喂养（≥3个月）、血清25（OH）D水平、血清总IgE、牛奶sIgE、鸡蛋sIgE及嗜酸性粒细胞比较差异均有统计学意义（P均 < 0.05）,其他资料比较差异均无统计学意义（P均 > 0.05）,见表1。
表1 AD组及对照组儿童临床资料比较 |
| 项 目 | 中度AD组（46例） | 重度AD组（31例） | 对照组（40名） | F/χ2/H/t值 | P值 |
|---|---|---|---|---|---|
| 年龄/月 | 14.10±5.33 | 12.88±4.98 | 13.90±5.54 | 0.532 | 0.589 |
| 男性/例（%） | 25（54.3） | 18（58.1） | 19（47.5） | 0.838 | 0.658 |
| 剖宫产娩出/例（%） | 20（43.5） | 11（35.5） | 12（30.0） | 1.701 | 0.427 |
| 母亲孕期补充维生素D/例（%） | 16（34.8） | 9（29.0） | 15（37.5） | 0.568 | 0.753 |
| 口服补充维生素D/例（%） | 38（82.6） | 27（87.1） | 30（75.0） | 1.773 | 0.412 |
| 纯母乳喂养（≥3个月）/例（%） | 19（41.3）a | 12（38.7）a | 26（65.0） | 6.499 | 0.039 |
| 有一级亲属过敏性疾病家族史/例（%） | 20（43.5） | 14（45.2） | 11（27.5） | 3.108 | 0.211 |
| 烟草暴露/例（%） | 6（13.0） | 4（12.9） | 7（17.5） | 0.432 | 0.806 |
| 出生季节（冬春）/例（%） | 22（47.8） | 16（51.6） | 17（42.5） | 0.603 | 0.740 |
| 血清25（OH）D/（ng/mL） | 34.21±7.58 | 30.64±6.25ab | 36.91±8.38 | 6.028 | 0.003 |
| 血清总IgE/ （IU/mL） | 121.50（70.25,223.25）a | 103.00（89.00,375.00）a | 77.00（47.00,103.00） | 17.886 | <0.001 |
| 牛奶sIgE/（IU/mL） | 0.46（0.17,2.14）a | 1.48（0.42,5.10）a | 0.18（0.11,0.35） | 30.478 | <0.001 |
| 鸡蛋sIgE/（IU/mL） | 0.67（0.34,1.98）a | 0.62（0.29,2.45）a | 0.17（0.09,0.30） | 30.569 | <0.001 |
| 嗜酸性粒细胞/（×109/L） | 0.29（0.13,0.52）a | 0.64（0.43,0.93）ab | 0.15（0.05,0.21） | 54.329 | <0.001 |
| SCORAD/分 | 33.56±6.09 | 66.03±10.12 | - | -16.022 | <0.001 |
注：与对照组比较,aP < 0.05;与中度AD组比较,bP < 0.05。 |
二、AD组及对照组儿童血清不同维生素D水平的分布情况
表2 AD组及对照组儿童血清不同维生素D水平分布情况 [例（%）] |
| 组 别 | 维生素D 缺乏 | 维生素D 不足 | 维生素D 充足 |
|---|---|---|---|
| 中度AD组（46例） | 2（4.3） | 10（21.7） | 34（73.9） |
| 重度AD组（31例） | 2（6.5） | 11（35.4） | 18（58.1） |
| 对照组（40名） | 1（2.5） | 7（17.5） | 32（80.0） |
三、AD合并食物过敏与AD无食物过敏患儿血清25（OH）D水平比较
AD合并IgE介导的食物过敏共19例,其中牛奶9例、鸡蛋8例、小麦1例、虾1例。中度AD组合并食物过敏7例（15.2%）,重度AD组合并食物过敏12例（38.7%）,后者食物过敏占比更高（χ2 = 5.499,P=0.019）。与无食物过敏AD患儿相比,合并食物过敏AD患儿的血清25（OH）D水平较低（P < 0.05）,见表3。
表3 合并食物过敏AD患儿与无食物过敏AD患儿血清25（OH）D水平比较（$\bar{x}±s$） |
| 项 目 | 25（OH）D/（ng/mL） | t合并食物过敏vs.无食物过敏 值 | P合并食物过敏vs.无食物过敏 值 |
|---|---|---|---|
| 中度AD组（46例） | 2.873 | 0.006 | |
| 合并食物过敏（7例） | 27.19±3.99 | ||
| 无食物过敏（39例） | 35.48±7.40 | ||
| 重度AD组（31例） | -2.280 | 0.030 | |
| 合并食物过敏（12例） | 27.62±6.06 | ||
| 无食物过敏（19例） | 32.54±5.73 | ||
| 合计 | -4.735 | <0.001 | |
| 合并食物过敏（19例） | 26.71±5.74 | ||
| 无食物过敏（58例） | 34.74±6.61 |
四、合并食物过敏与无食物过敏AD患儿嗜酸性粒细胞、血清总IgE及SCORAD比较
合并食物过敏与无食物过敏AD患儿的嗜酸性粒细胞、血清总IgE及SCORAD均无统计学差异（P均 > 0.05）,见表4。
表4 合并食物过敏与无食物过敏AD患儿嗜酸性粒细胞、血清总IgE及SCORAD比较 |
| 组 别 | 嗜酸粒性细胞/（×109/L） | 血清总IgE/ （IU/mL） | SCORAD/分 |
|---|---|---|---|
| 无食物过敏AD（58例） | 0.40（0.20,0.64） | 93.00（74.50,186.00） | 44.38±17.11 |
| 合并食物过敏AD（19例） | 0.53（0.31,0.68） | 101.50（74.50,247.25） | 53.53±18.84 |
| H/t值 | 2.028 | 2.855 | 1.975 |
| P值 | 0.154 | 0.091 | 0.052 |
五、血清25（OH）D水平与AD患儿疾病严重程度及特应性指标的相关分析
77例AD患儿中,血清25（OH）D水平与SCORAD、嗜酸性粒细胞、血清总IgE及sIgE均无相关性（P均> 0.05）,见表5。SCORAD与血清总IgE（rs = 0.236,P = 0.039）及嗜酸性粒细胞（rs = 0.499,P < 0.001）呈正相关（P均 < 0.05）。
表5 AD患儿血清25（OH）D水平与SCORAD评分、嗜酸性粒细胞及IgE的相关分析 |
| 指 标 | rs值 | P值 |
|---|---|---|
| SCORAD | -0.163 | 0.157 |
| 嗜酸性粒细胞 | -0.195 | 0.089 |
| 血清总IgE | -0.147 | 0.202 |
| 牛奶sIgE | -0.038 | 0.743 |
| 鸡蛋sIgE | 0.200 | 0.081 |
讨论
目前,极少研究者对同时患有AD以及食物过敏患儿的血清维生素D水平进行分析,鉴于AD与食物过敏均在婴幼儿群体高发,且既往研究显示维生素D分别与两者有关联,因此本研究分析了婴幼儿中AD合并IgE介导食物过敏者的血清维生素D水平及相关特应性指标情况,以进一步探讨维生素D、食物过敏与AD严重程度三者之间的关系。
一、血清维生素D水平与食物致敏、食物过敏的关系
既往对AD患儿的研究多关注其食物致敏情况,而非临床确诊的食物过敏（即在无出现食物过敏症状的情况下对其进行食物变应原检测）。Baek等[6]对婴幼儿AD的研究显示,与对单一食物过敏和低致敏状态（即IgE数值低）的AD患儿相比,对多种食物过敏及高致敏状态AD患儿的血清维生素D水平明显降低。然而,在AD患儿尤其是中重度AD患儿中,体外实验检测出食物sIgE升高的情况常见,假阳性率较高,已有的诊断食物过敏的IgE界值对这类AD患儿来说也可能是不准确的[7]。因此本研究通过详细的病史、临床表现及食物回避试验明确AD患儿是否合并IgE介导的食物过敏,并检测其血清维生素D水平。结果显示,在77例中重度AD患儿中,确诊IgE介导食物过敏的AD患儿为19例（24.5%）,这些AD患儿的血清维生素D水平低于相应无食物过敏的AD患儿且有统计学意义。这一结果提示AD合并食物过敏的患儿更易出现维生素D不足或缺乏的情况。另外,本研究中AD患儿最常见的致敏食物是牛奶和鸡蛋,与我国佛山地区婴幼儿最常见的致敏食物为牛奶和鸡蛋相一致[8]。
二、AD严重程度与血清维生素D水平的关系
关于儿童AD严重程度与血清维生素D水平是否相关,目前的研究结果尚不一致。李梅云等[9]对上海AD患儿的研究显示,血清25 （OH）D 水平和AD严重程度无关。但Su等[10]的研究显示两者呈负相关。本研究结果表明重度AD组的血清25 （OH）D水平比中度AD组及对照组低,但血清25 （OH）D水平与SCORAD无相关性,与Berents等[11]的研究结果相一致,但与李垣君等[12]的研究结果相反。该类研究结果不同或由于入选对象的地区、年龄、种族等不同所导致,血清维生素D水平或与过敏性皮肤疾病之间存在双峰关系,而非简单的线性关系[13]。随着大众及基层医师对维生素D重视程度的提高,口服补充维生素D已相当普遍,本研究中80%以上的婴幼儿口服补充了维生素D,加之婴幼儿户外活动相对较少,额外补充维生素D可能是影响血清25 （OH）D水平的重要因素。在我国,儿童维生素D制剂通常为每粒500 IU或700 IU,在不考虑阳光照射的前提下,理论上每日1粒可使大部分儿童血清25（OH）D水平超过20.0 ng/mL（50.0 nmol/L）[14,15]。这或是本研究中117例研究对象维生素D缺乏仅5例的原因。
三、特应性指标与AD严重程度的关系
AD患者血清嗜酸性粒细胞和总IgE水平往往是增多/高的。本研究中,中重度AD患儿的嗜酸性粒细胞及血清总IgE分别与SCORAD呈正相关,说明两者与AD的严重程度密切相关。与无食物过敏的AD患儿相比,合并食物过敏的AD患儿的嗜酸性粒细胞、总IgE及SCORAD均没有差异,提示在AD患儿中,这3个指标与合并食物过敏可能没有相关性。
综上所述,本研究显示AD合并IgE介导食物过敏及重度AD患儿更易出现血清25（OH）D水平降低情况,但AD的严重程度与血清25（OH）D水平无关。在临床工作中,对合并食物过敏及重度AD患儿需要监测血清维生素D水平并及时予以补充。由于本研究为病例对照研究,样本量不大,影响血清维生素D水平的因素较多,故可能存在偏倚,仍然需要进行前瞻性的大样本量研究动态了解血清维生素D水平在AD或AD合并食物过敏患儿不同年龄段的变化及对疾病的影响。