复发性妊娠期糖尿病的危险因素分析

陈爱月,袁金,郭颖

新医学 ›› 2019, Vol. 50 ›› Issue (9) : 696-699.

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新医学 ›› 2019, Vol. 50 ›› Issue (9) : 696-699. DOI: 10.3969/j.issn.0253-9802.2019.09.011
研究论著

复发性妊娠期糖尿病的危险因素分析

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Analysis of risk factors for recurrent gestational diabetes mellitus

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摘要

目的 探讨复发性妊娠期糖尿病（GDM）的相关危险因素。 方法 选择2次单胎妊娠且前次妊娠发生GDM的625例孕妇为研究对象,将前次和此次妊娠均发生GDM的289例孕妇纳入复发性GDM组,前次妊娠合并GDM而此次妊娠未发生GDM的336例孕妇纳入对照组,分析复发性GDM的危险因素。 结果 复发性GDM组的年龄、妊娠间隔、孕前BMI、中孕期体质量增长值均高于对照组（P均< 0.05）。多因素逐步Logistic回归分析显示,孕前BMI（OR = 1.729,P = 0.005）、中孕期体质量增长值（OR = 1.688,P = 0.014）、年龄≥35岁（OR = 1.823,P = 0.007）、未行孕前咨询（OR = 1.367,P = 0.022）、前次妊娠启用胰岛素治疗（OR = 2.114,P = 0.011）均是GDM复发的独立危险因素。 结论 有GDM史孕妇产前保健应提高对孕前BMI和孕前咨询的重视,做好妊娠计划,尽量避免高龄妊娠,及早启动妊娠期体质量管理,合理控制妊娠期体质量增长,以期减少GDM复发。

Abstract

Objective To investigate the risk factors of recurrent gestational diabetes mellitus （GDM）. Methods A total of 625 pregnant women who delivered twice single pregnancy with GDM in the first pregnancy were recruited in this study. Among them, 289 pregnant women with GDM in the previous and current pregnancy were assigned into the recurrent GDM group and 336 pregnant women with GDM in the previous pregnancy and without GDM in the current pregnancy were allocated into the control group. The risk factors of recurrent GDM were analyzed. Results Age, pregnancy interval, pre-pregnancy body mass index （BMI） and weight gain during the middle pregnancy in the recurrent GDM group were higher than those in the control group （all P < 0.05）. Multivariate logistic regression analysis showed that pre-pregnancy BMI（OR = 1.729,P = 0.005）, and the weight gain during the middle pregnancy（OR = 1.688,P= 0.014）, age≥35（OR = 1.823,P = 0.007）, no pre-pregnancy consultation（OR = 1.367,P = 0.022）, drug treatment in the previous pregnancy （OR = 2.114, P = 0.011） were the independent risk factors for recurrent GDM. Conclusions Prenatal care for pregnant women with a medical history of GDM should focus on the pre-pregnancy BMI and pre-pregnancy consultation. The pregnancy plan should be carefully determined, older pregnancy should be avoided, the weight management during pregnancy should be conducted as early as possible, and the weight gain during pregnancy should be properly controlled to reduce the risk of GDM recurrence.

关键词

妊娠期糖尿病 / 复发 / 危险因素 / 孕前咨询

Key words

Gestational diabetes mellitus / Recurrence / Risk factor / Pre-pregnancy consultation

引用本文

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陈爱月 , 袁金 , 郭颖. 复发性妊娠期糖尿病的危险因素分析[J]. 新医学, 2019, 50(9): 696-699 https://doi.org/10.3969/j.issn.0253-9802.2019.09.011
Chen Aiyue , Yuan Jin , Guo Ying. Analysis of risk factors for recurrent gestational diabetes mellitus[J]. JOURNAL OF NEW MEDICINE, 2019, 50(9): 696-699 https://doi.org/10.3969/j.issn.0253-9802.2019.09.011
妊娠期糖尿病（GDM）指妊娠前糖代谢正常、妊娠期才出现的糖尿病,是妊娠期常见的合并症之一。根据最新诊断标准,我国GDM的发生率已达17.5% ~ 18.9%[1,2]。多项流行病学研究提示随着“二孩”政策的全面调整,孕妇的平均年龄明显升高,曾患有GDM孕妇再次妊娠的比例增加,再发GDM的风险明显增加。有报道,GDM孕妇再次妊娠时,复发率高达33% ~ 69%[3]。复发性GDM的问题日益凸显,如何预防GDM复发受到重视。目前关于复发性GDM的危险因素研究较少。为此,本研究对复发性GDM相关危险因素进行多因素Logistic回归分析,探讨其对GDM复发的影响,期待采取相应措施加以预防。

对象与方法

一、研究对象

选择2014年1月至2018年12月在广州市第一人民医院进行规律产前检查并分娩的2次单胎妊娠且前次妊娠出现GDM的625例孕妇为研究对象,将前次和此次妊娠均发生GDM的289例纳入复发性GDM组,前次妊娠合并GDM而此次妊娠未发生GDM的336例孕妇纳入对照组。所有研究对象于孕24 ~ 28周行75 g OGTT,对研究均知情同意并签署知情同意书,自愿完成调查问卷,本研究经我院医学伦理委员会批准。患者受孕方式均为自然受孕,此次妊娠的年龄18 ~ 40岁,排除孕前糖尿病（首次产前检查时空腹血糖≥7.0 mmol/L
归为孕前糖尿病）或合并精神障碍者。

二、研究方法

收集孕妇的信息,包括糖尿病家族史、孕前服用避孕药、此次妊娠孕前BMI是否超过前次妊娠、前次妊娠是否启用胰岛素治疗、孕前体质量及BMI、妊娠间隔时间、有否孕前咨询、年龄、孕11 ~ 12周体质量、孕23 ~ 24周体质量、早孕期空腹血糖。75 g OGTT正常界值：空腹及服糖后1、2 h分别为5.1、10.0、8.5 mmol/L,其中任何1项达到或超过以上界值即诊断GDM。早孕期体质量增长值=孕11 ~ 12周体质量-孕前体质量;中孕期体质量增长值=孕23 ~ 24周体质量-孕11 ~ 12周体质量。

三、统计学处理

采用SPSS 23.0进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以x¯±s表示,组间比较应用独立样本t检验。采用单因素及多因素Logistic回归（Forward：LR法）分析复发性GDM的影响因素,计算OR值及95%CI。P < 0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、复发性GDM组与对照组孕妇GDM危险因素中的基本指标比较

复发性GDM组与对照组的年龄、妊娠间隔、孕前BMI、中孕期体质量增长值比较差异均有统计学意义（P均< 0.05）,见表1。
表1 复发性GDM组与对照组孕妇GDM危险因素中的基本指标比较（x¯±s）
指 标 复发性GDM组（289例） 对照组（336例） t值 P值
年龄（岁） 34.1±7.4 31.5±5.1 5.090 < 0.001
妊娠间隔（月） 51.3±12.7 39.2±14.7 10.974 < 0.001
孕前BMI（kg/m2） 23.5±5.0 22.5±3.6 2.902 0.004
孕前体质量（kg） 70.5±15.1 69.3±17.6 0.861 0.389
空腹血糖（mmol/L） 5.48±1.07 5.31±1.09 1.961 0.051
早孕期体质量增长值（kg） 1.87±0.93 1.76±1.10 1.338 0.182
中孕期体质量增长值（kg） 7.51±2.02 7.02±2.31 2.801 0.005

二、复发性GDM的单因素及多因素Logistic回归分析

单因素Logistic回归分析显示,年龄≥35岁、孕前服用避孕药、此次妊娠体质量超过前次妊娠、前次妊娠启用胰岛素治疗、孕前BMI、妊娠间隔、未行孕前咨询、中孕期体质量增长值均为GDM复发的影响因素（P均< 0.05）。将所有因素纳入多因素Logistic回归分析（Forward：LR法）,结果显示年龄≥35岁、前次妊娠启用胰岛素治疗、孕前BMI、未行孕前咨询、中孕期体质量增长值均为GDM复发的影响因素（P均< 0.05）,见表2。
表2 复发性GDM的单因素及多因素Logistic回归分析
因 素 单因素分析 多因素分析
B OR（95%CI） P值 B OR（95%CI） P值
年龄 ≥35岁 0.278 1.321（1.153 ~ 1.446） 0.010 0.600 1.823（1.677 ~ 2.031） 0.007
糖尿病家族史 0.247 1.283（0.790 ~ 1.564） 0.237 - - -
孕前服用避孕药 0.174 1.189（1.096 ~ 1.279） 0.045 - - -
此次妊娠BMI超过前次妊娠 0.445 1.562（1.382 ~ 1.794） 0.039 - - -
前次妊娠启用胰岛素治疗 0.737 2.092（1.766 ~ 2.475） 0.015 0.749 2.114（1.844 ~ 2.461） 0.011
孕前体质量 0.068 1.071（0.863 ~ 1.232） 0.121 - -
孕前BMI 1.019 2.774（2.038 ~ 3.121） 0.014 0.548 1.729（1.678 ~ 1.993） 0.005
妊娠间隔 0.751 2.122（1.897 ~ 2.668） 0.021 - - -
未行孕前咨询 0.215 1.240（1.063 ~ 1.537） 0.030 0.313 1.367（1.186 ~ 1.635） 0.022
空腹血糖 0.385 1.472（0.964 ~ 1.703） 0.556 - - -
早孕期体质量增长值 0.293 1.341（0.911 ~ 1.644） 0.094 - - -
中孕期体质量增长值 0.615 1.853（1.389 ~ 2.292） 0.017 0.524 1.688（1.422 ~ 1.905） 0.014

讨 论

本研究显示,GDM的复发率为46.2%,与谢幸等[3]报道的复发率高达33% ~ 69%相符,提示GDM具有较高复发率。随着“二孩”政策开放,有GDM病史孕妇再次妊娠的比例增加,GDM复发问题日益凸显,二孩时代探讨如何在孕前或孕早期及时识别GDM复发的危险因素,并采取相应措施加以预防,具有重要的临床意义。
最近一项针对我国210万计划妊娠妇女的研究显示,7.2%的妇女超重、1.0%妇女肥胖,糖尿病及糖尿病前状态检出率分别是1.4%及12.9%[4]。体质量问题是妇女发生妊娠期或非妊娠期糖尿病的高危因素之一。Kim等[5]在一项队列研究中发现,孕前BMI与GDM之间有一定相关性,GDM发病率在正常体质量孕妇中为2.3%、超重孕妇中为4.8%、肥胖孕妇中为5.5%、重度肥胖孕妇中为11.5%。王爽等[6]研究显示,孕前BMI对GDM发病的OR值为1.36。范岩峰等[7]研究显示,孕前BMI > 24.0 kg/m2是GDM发病的独立危险因素。此3项结果均提示孕前BMI对GDM发病起重要作用。本研究显示,孕前BMI对GDM复发的OR值为1.729,提示孕前BMI可影响GDM复发。因此。对于有GDM史的孕妇若计划再次妊娠,应在孕前即开始通过健康的生活方式,如控制饮食和适当锻炼,尽量将孕前体质量控制达标后再妊娠,以降低GDM的复发。多项研究显示,妊娠期体质量增长过速可能促使GDM的发生,但妊娠哪个阶段的体质量增长对GDM发病及妊娠结局影响最大目前还未有定论[8,9,10]。本研究显示,中孕期体质量增长值对GDM复发的OR值为1.688。王爽等[6]研究显示,中孕期体质量增长值对GDM发病的OR值为1.14。临床实际工作中,大部分医师对于GDM孕妇的关注与管理多开始于孕24 ~ 28周行OGTT被诊断为GDM后,因此孕24周前对孕妇体质量管理相对处于空档期。本研究未发现早孕期体质量增长值与GDM复发有关,可能因早孕期孕妇出现早孕反应,食欲减退,孕妇早孕期体质量增长差异较小。而中孕期随着早孕反应消失,食欲增加,胎儿快速生长,孕妇体质量明显增加。临床流行病学调查证实,超重或肥胖是能够改变的糖尿病危险因素[11]。因此,对于有GDM史的孕妇在中孕期应更加重视体质量管理,参考2009年美国医学研究所发布的基于孕前不同BMI的孕妇体质量增长推荐进行干预,以期减少GDM复发[12]。
苏日娜等[13]采用系统整群抽样方法筛选北京地区15家医院,调查2013年6月20日至11月30日产检并分娩的15 194例的孕妇孕期情况,发现GDM在≥35岁孕妇中的发生率高于< 35岁孕妇。2014年我国妊娠合并糖尿病诊治指南明确提出,高龄、肥胖及不良孕产史是我国孕妇发生GDM的高危因素[14]。本研究显示,年龄≥35岁对GDM复发的OR值是1.823,单因素分析显示妊娠间隔是GDM复发的危险因素,多因素逐步分析未显示该因素有统计学意义,可能是由于妊娠间隔和年龄高度相关,而妊娠间隔时间越长,孕妇年龄越大,GDM复发风险越高。所以,对于有GDM病史的妇女若有二孩计划,应及早做好计划妊娠,缩短妊娠间隔,在一定程度上避免GDM复发。
前次妊娠启用胰岛素治疗,提示其前次妊娠血糖控制欠佳,单纯接受营养和运动指导,已不能使血糖达到理想水平[15]。本研究显示,前次妊娠启用胰岛素治疗对GDM复发的OR值为2.114,提示胰岛细胞代偿功能受限将升高再次妊娠GDM复发风险。
2017年召开的国际妊娠合并糖尿病大会倡导“关注GDM”纪念日活动,鼓励患者接受孕前咨询、孕期保健和产后随访[16]。本研究显示,未行孕前咨询对GDM复发的OR值为1.367。提示既往有GDM病史孕妇应重视孕前咨询,包括糖代谢情况、孕前体质量及饮食习惯的评价,通过孕前咨询评估再发风险,对再发风险高的孕妇,通过改变饮食习惯及加强锻炼,将糖代谢及孕前体质量控制在合理范围内再妊娠。近年来随着科技飞速进步,临床医师可利用网页、微信等革命性传播途径,做好孕前咨询,以期降低GDM复发率。
综上所述,随着“二孩”政策全面开放,具GDM复发风险孕妇再次妊娠比例增高,而孕前BMI、中孕期体质量增长值、年龄≥35岁、妊娠间隔、未行孕前咨询、前次妊娠启用胰岛素治疗为GDM复发的影响因素。因此,对有GDM病史的孕妇,应行孕前咨询,及早识别高危因素,做好妊娠计划,尽量缩短妊娠间隔,避免高龄妊娠,指导其合理饮食及运动,降低孕前体质量,做好孕期体质量管理。期待通过对GDM复发危险因素的认识,采取相应措施,从而降低GDM复发率,改善母儿预后。

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