对象与方法
一、研究对象
选择2016年1月至2017年12月在中山大学附属第三医院泌尿外科和花都区人民医院泌尿外科住院的75例NMIBC患者。纳入标准：经术后病理证实为NMIBC。按手术方式的不同分为ERBT组35例和TURBT组40例。本研究经过医院医学伦理委员会批准,所有参与本研究的患者均已签署知情同意书。
二、手术方式
所有患者均采用Olympus等离子电切系统,环状电极,腰硬联合麻醉,取截石位。直视下进镜观察肿瘤大小、位置和数目后排空膀胱,膀胱灌注适当充盈后再行ERBT或TURBT治疗。
ERBT组：电切环距肿瘤周围0.5 cm处标记剜除的起始位置,由起始点开始顺时针和逆时针围绕肿瘤基底部黏膜电凝做一环形标记圈为肿瘤剜除范围。然后再标记6点位置切开膀胱黏膜深达肌层,沿切开的膀胱肌层逐步用镜鞘及电切、电凝相结合逆行向肿瘤基底部剜除,直至标志圈肿瘤组织完整剜除,冲洗器将肿瘤组织吸出,体积小的肿瘤可以直接通过镜鞘冲出体外送病理检查。肿物切除后常规观察肿瘤基底膀胱肌层情况,如有可疑肿瘤残留则再行电切组织单独送病理。
TURBT组：经尿道直视下电切所有可见膀胱肿瘤,切除范围包括膀胱肿物、肿物旁0.5 ~ 1.0 cm膀胱黏膜组织和基底部肌层。
三、术后处理
所有患者术后即刻行膀胱灌注化学治疗,术后2 ~ 3周行膀胱肿瘤二次电切,定期随访和行膀胱灌注化学治疗,前8周每周1次,后10个月每月1次。第1年每3个月复查膀胱镜,第2年和第3年每6个月复查膀胱镜,3年后每年复查一次膀胱镜。
四、观察内容
详细记录所有纳入研究患者的术前参数,包括年龄、BMI、性别、肿瘤大小、肿瘤位置、手术时间和围手术期并发症等。采用Clavien-Dindo并发症分级系统为术后并发症的定义和严重程度分级。随访截止日期为2019年3月31日,观察2组患者生存情况及肿瘤复发情况。
五、统计学处理
使用SPSS 22.0进行数据分析。正态分布计量资料以${ \overline {x} \pm s}$表示,组间比较采用t检验,非正态分布计量资料用中位数（四分位数间距）表示,组间比较采用秩和检验;计数资料以例（%）表示,组间比较采用2检验或Fisher确切概率法。采用GraphPad Prism 5绘制生存曲线及进行分析。P < 0.05为差异有统计学意义。
结 果
一、ERBT组和TURBT组NMIBC患者的基线资料比较
手术前,ERBT组和TURBT组NMIBC患者的年龄、性别构成、肿瘤直径、肿瘤数目、肿瘤位置、肿瘤分期和分级比较差异均无统计学意义（P均> 0.05）,见表1。
表1 ERBT组和TURBT组NMIBC患者的基线资料比较 |
| 组 别 | 例数 | 年龄 （岁） | 男/女 （例） | 肿瘤直径 （cm） | 单发/多发 （例） | 侧壁/其他 （例） | pTa/pT1 （例） | 高级别/低级别 （例） |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| ERBT组 | 35 | 55±13 | 20/15 | 2.4±0.7 | 27/8 | 21/14 | 22/13 | 28/7 |
| TURBT组 | 40 | 60±13 | 23/17 | 2.3±0.6 | 33/7 | 29/11 | 25/15 | 31/9 |
| t/2值 | 1.638 | 0.001 | 0.666 | 0.335 | 1.313 | 0.001 | 0.070 | |
| P值 | 0.106 | 0.975 | 0.507 | 0.563 | 0.252 | 0.975 | 0.792 |
二、ERBT组和TURBT组NMIBC患者的围手术期指标比较
75例NMIBC患者的手术均成功,无中转开放病例,无一例患者需要输血,也没有患者出现任何经尿道电切术综合征的证据。与TURBT组相比,ERBT组术中的闭孔神经反射发生率较低、膀胱持续冲洗时间较短（P均< 0.05）。TURBT组中2例患者因闭孔神经反射而出现膀胱穿孔（Ⅰ级）。2组患者手术时间、术后血红蛋白下降程度和导尿管留置时间、住院时间比较差异均无统计学意义（P均> 0.05）,见表2。
表2 ERBT组和TURBT组NMIBC患者的围手术期指标比较 |
| 组 别 | 例数 | 手术时间 （min） | 闭孔神经反射 （例） | 膀胱穿孔 （例） | 血红蛋白 下降（g/L） | 膀胱持续 冲洗时间（h） | 导尿管留置 时间（d） | 住院时间 （d） |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| ERBT组 | 40 | 54.8±26.8 | 5 | 0 | 0.7±0.4 | 12.8（7.9） | 5.2±1.9 | 6.5±3.2 |
| TURBT组 | 35 | 45.6±23.4 | 19 | 2 | 0.8±0.3 | 18.5（12.5） | 5.6±1.6 | 7.7±3.5 |
| t/2/Z值 | 1.587 | 9.464 | - | 1.234 | 2.321 | 0.679 | 1.650 | |
| P值 | 0.117 | 0.002 | 0.214a | 0.221 | 0.023 | 0.487 | 0.103 |
注：aFisher确切概率法 |
三、随访结果
讨 论
1926年Stern等首次报道经尿道手术用于膀胱肿瘤,此后TURBT被认为是治疗NMIBC的最佳术式,也是诊断肌层浸润性膀胱癌的重要步骤。常规TURBT的疗效以及围手术期并发症在很大程度上取决于外科医师的操作技术和经验,如较浅的深度电切可能导致切除不完全,过深电切可能导致膀胱穿孔和严重出血的更高风险。Gregg等[7]对505例患者共进行了910次TURBT,并发症总发生率为8.1%,最常见的并发症是疼痛和膀胱痉挛（3.0%）、尿潴留（2.8%）和尿路感染（2.1%）,0.5%的TURBT可出现膀胱穿孔,超过85%的并发症是Clavien-DindoⅠ级或Ⅱ级。43例患者在首次TURBT后出现并发症,25例在随后的TURBT后出现并发症。Matulewicz等[8]分析了10 599例TURBT患者资料,结果显示TURBT的并发症发生率为5.8%,随着手术持续时间的增加,并发症发生率增加,在校正年龄、合并症、肿瘤大小和美国麻醉学会分类后仍然如此。手术持续时间增加与术后尿路感染、败血症或感染性休克、肺栓塞或深静脉血栓形成、再插管或心肌梗死和死亡的风险增加有关。较大的肿瘤与需要输血的可能性增加有关。此外,TURBT的“切割和热损伤”程序可能导致肿瘤复发和组织碎裂碳化,严重妨碍准确的病理组织学评估[9,10]。各泌尿外科协会指南规定应在术后2 ~ 6周内进行二次TURBT以进一步评估肿瘤情况[11]。
近年在临床实践中,有学者引入各种不同切除方式和不同激光装置作为TURBT的替代选择,这些改进手术方式在并发症和病理分期方面表现出良好的效果[12]。其中ERBT是治疗NMIBC最常用的技术之一。从理论上而言,ERBT可以降低因未完全切除肿瘤而导致的复发率[13,14]。迄今为止,MonoERBT、BipoERBT、激光ERBT均有报道,MonoERBT和BipoERBT是使用“J”形电极或环行电极,手术关键因素不是设备而是技术本身[15]。ERBT的主要目标是提供更好的组织标本有利于病理诊断,确定病理分期的一个重要指标是逼尿肌是否有切到肿瘤浸润组织。传统的TURBT虽能切除肉眼可见的肿瘤以及部分肌层,但肿瘤已成碎块状,可能影响病理诊断。ERBT的第二个目标是降低围手术期并发症发生率。本研究与既往研究均表明ERBT是安全、有效的,可以减少闭孔神经反射和避免膀胱穿孔。Kramer等[16]研究显示,ERBT可以切除直径> 1 cm的膀胱肿瘤,无论是使用“J”形电极或环行电极或激光能量的电极,ERBT都是安全、可行的,而且包含逼尿肌组织对分期的判断能力非常好,诊断符合率几乎达到100%;围手术期并发症发生率相对较低,电能和激光能量之间的差异很小;12个月随访结果示整体复发率下降。
本研究显示,使用普通等离子环状电极进行ERBT治疗原发性NMIBC可能比传统TURBT更安全,围手术期并发症更少。初步研究结果提示手术后肿瘤复发率和无进展生存率与常规TURBT相似。远期研究结果需进一步多中心、更长随访时间和更多样本量证实。