第2次全国残疾人抽样调查结果显示,我国残疾儿童占全球残疾儿童总数的4.66%,国内0 ~ 14岁残疾儿童约有387万[1]。文献显示颅内出血是脑性瘫痪的高危因素[2,3]。我国残疾儿童数量众多,而颅内出血是导致儿童残疾的重要原因之一。该病往往起病急,病情进展快,早期容易漏诊、误诊,病情严重者若抢救不及时会危及生命,存活者根据其出血部位及严重程度会遗留相关的神经系统后遗症,如肢体瘫痪、智力低下、语言障碍、视觉障碍、癫痫等。该病致残率极高,严重影响儿童的健康,给患儿家庭造成巨大的经济和精神负担,耗费国家大量的医疗资源和社会保障资源。因此,颅内出血的早期预防、早期诊断及规范治疗十分重要。目前关于新生儿及整个儿童期颅内出血的研究较多,而针对婴儿期颅内出血及其继发脑梗死的相关研究较少,且研究显示出生后1 ~ 3个月是小儿非创伤性颅内出血高峰发病年龄之一[4]。因此,在本研究中,笔者收集了133例被确诊为非创伤性颅内出血的患儿的临床资料进行总结和分析,以提高对该病的认识和重视,为降低其发病率、致残率和病死率提供数据参考。
对象与方法
一、研究对象
2011年至2019年在我院儿科中心诊治的133例非创伤性颅内出血患儿,均符合非创伤性颅内出血的临床诊断,且通过颅脑影像学检查证实,年龄29 d ~ 1岁,出生时胎龄≥37周。133例患儿的临床资料均完整,均排除外伤性颅内出血。
二、方 法
对患儿的临床资料进行回顾性分析。记录患儿的临床资料,制定婴儿颅内出血临床资料调查表,表格内容包括: 性别、地域、发病时月龄、发病时间、首发症状、主要症状、体征、发病至确诊时间、喂养方式、母亲饮食情况、母亲产次、出生时胎龄、围生期情况、血常规、凝血功能、肝功能、病毒血液血检查、颅内出血部位、有无并发症（脑梗死、脑积水、脑疝）、其他致病相关因素、治疗效果及随访情况等。
三、统计学处理
采用SPSS 19.0处理数据,采用Logistic回归对数据资料进行统计学分析,P < 0.05 为差异有统计学意义。
结 果
一、非创伤性颅内出血患儿一般资料
二、颅内出血的致病因素
133例的致病因素包括:晚发型维生素K缺乏性出血、脑血管畸形、甲型血友病、急性白血病、脑炎、脑肿瘤、肝损伤等,其中以晚发型维生素K缺乏症导致颅内出血的病例数最多,有62例（46.6%）,见图2。
三、出血部位
133例颅脑CT或MRI显示出血部位包括脑实质出血（额叶、颞叶、顶叶、枕叶、丘脑、基底节区等）、硬膜下出血、硬膜外出血、蛛网膜下隙出血等,其中以硬膜下出血和蛛网膜下隙出血为主,硬膜下出血有68例（51.1%）,蛛网膜下隙出血有69例（51.9%）,见图3。
四、继发性脑梗死
133例于颅内出血后出现继发性脑梗死35例（26.3%）。采用Logistic回归进一步分析出血部位与继发性脑梗死的相关性,结果显示颅内出血部位数量与继发性脑梗死发生率无关（P > 0.05）;将出血部位数量划分为单处、2处及多处（2处以上）出血,结果显示3种情况继发脑梗死的发生率仍无差异（P > 0.05）,见表1。
表1 颅内出血部位数量与继发性脑梗死的相关性 |
| 项 目 | Wald 2值 | P值 | OR值 | 95%CI | |
|---|---|---|---|---|---|
| 下限 | 上限 | ||||
| 出血部位数量 | 0.417 | 0.518 | 0.842 | 0.501 | 1.418 |
| 出血部位 | 0.661 | 0.719 | |||
| 单处出血 | 参照组 | - | - | - | - |
| 2处出血 | 0.544 | 0.461 | 0.671 | 0.223 | 1.716 |
| 多处出血 | 0.520 | 0.471 | 0.682 | 0.285 | 2.119 |
讨 论
婴儿颅内出血的病因复杂,本研究显示133例的发病与众多因素相关,其中晚发型维生素K缺乏性出血的例数最多。即使暴露在相同的维生素K缺乏的高危因素下,婴儿发生维生素K缺乏性出血亦存在差异,国外研究显示维生素K缺乏性出血可能与VKORC1基因启动子区-1639位点的多态性相关[9,10]。VKORC1基因位于16号染色体短臂（16P11. 2）,编码维生素K环氧化物还原酶复合物1,其作用是将无活性的氧化型维生素K（环氧化物型）转化为有活性的还原型维生素K （氢醌型）,因VKORC1基因启动子区-1639位点存在多态性,导致此基因的转录活性不同,进而影响维生素K 2种形式的转化及体内维生素K的循环[10,11,12]。笔者未见我国有关于维生素K缺乏性出血的基因研究,随着医学的发展,探讨及明确维生素K缺乏性出血的相关基因,将为维生素K缺乏性出血的防治提供有力的依据,以降低婴儿非创伤性颅内出血的发病率。
颅内出血是否继发脑梗死是影响患者预后的重要因素之一,故婴儿颅内出血的诊治过程中需重点关注继发性脑梗死问题。本组133例继发脑梗死有35例（26.3%）。研究表明,脑血管痉挛是颅内出血继发脑梗死的重要因素之一,尤其出现蛛网膜下隙出血时,脑血管痉挛会引发颅内血流动力学的改变,导致局部或弥漫性脑血流灌注不足,脑组织处于缺血缺氧状态,继而出现脑梗死,是导致患者致残及死亡的重要原因[13,14]。本研究提示颅内出血部位的数量与继发性脑梗死的发生率无相关性,因此,当发生颅内出血时,无论出血部位数量的多少,均应警惕脑梗死的发生,早期做好脑血管痉挛的防治措施,包括维持有效循环血容量及脑灌注、控制脑水肿、手术清除颅内积血等,均对降低脑梗死的发生率及改善预后十分重要[14]。此外,关于钙拮抗剂在儿童颅内出血后脑血管痉挛的防治应用,国内外已有相关研究,但其疗效及安全性尚无明确定论,有待进一步研究证实[15,16]。
综上所述,婴儿非创伤性颅内出血以男性居多,存在明显的性别差异,原因尚未明确,有待进一步探讨,不排除与雌激素有关;晚发型维生素K缺乏症是婴儿颅内出血的重要致病因素,其相关基因研究方兴未艾,值得不断深入研究;部分婴儿颅内出血会继发脑梗死,这与颅内出血部位的数量无关,其发生可能与脑血管痉挛有关,做好早期防治措施,对改善颅内出血患儿的预后起着重要作用。