扩张型心肌病（DCM）是导致心力衰竭、心律失常和猝死的常见原因之一[1]。抑制交感神经系统、肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活及改善利钠肽系统的失衡是延缓心血管事件链的关键环节。基于此机制的药物血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（ARNI）沙库巴曲/缬沙坦（Sacubitril/Valsartan）近年来已被证实能改善射血分数减低心力衰竭（HFrEF）,延缓和逆转心室重构进而降低心力衰竭住院率和病死率[2]。目前关于ARNI临床研究仍不足,心力衰竭合并其他疾病患者是否同样获益及ARNI是否有抗心律失常作用等问题仍存在争议。我们报道1例DCM伴心力衰竭及复杂心律失常,经3个月的ARNI治疗后显著改善临床转归的病例。
病例资料
一、病史及体格检查
患者男,52岁。因发现心率减慢8年余,胸闷头晕3个月于2018年5月4日就诊于我院。心电图提示完全性房室传导阻滞（CAVB）、心房扑动。UCG未见异常。患者于2009年8月7日行永久起搏器安置术,术后患者长期服用华法林。2014年行24 h动态心电图检查示阵发性室性心动过速、心房颤动、CAVB、室性期前收缩。UCG示全心增大,予胺碘酮治疗后出现肝功能损害及胃肠道反应,遂改用比索洛尔治疗,效果不佳。2017年8月患者因反复活动后气促入我院,心电图仍提示频发室性期前收缩伴短阵室性心动过速,予植入型心脏复律除颤器（ICD）治疗并予美托洛尔控制心率、华法林抗凝,螺内酯、呋塞米利尿及培哚普利逆转心室重构等药物治疗。
体格检查:生命体征平稳,神志清晰,双肺呼吸音清,双下肺未闻及湿啰音。心界向双侧扩大,心音低钝,心率60次/分,可闻及期前收缩心音,心尖部可闻及收缩期吹风样杂音。胸骨左缘第4 ~ 5肋骨间下可闻及3 ~ 6级收缩期杂音,双下肢无水肿。
二、实验室及辅助检查
2009年8月,心电图示心房扑动、CAVB。UCG:①心内结构未见异常;②二尖瓣及三尖瓣轻度反流;③左心功能正常。
2014年8月,N-端脑钠肽前体（NT-proBNP） 620.0 pg/ml。24 h动态心电图:①心房纤颤;②CAVB;③心室起搏心律,起搏-应激良好;④多源室性期前收缩,部分呈成对室性期前收缩及短阵室性心动过速;⑤监测全程ST段及T波呈起搏样改变。UCG:①全心增大;②左室室壁运动减弱并欠协调;③三尖瓣重度关闭不全;④LVEF 39%。
2017年8月,NT-proBNP 528.90 pg/ml。心电图示间歇性频发多源室性期前收缩。UCG:①全心扩大;②三尖瓣重度关闭不全;③二尖瓣重度反流;④LVEF正常。
三、诊断及治疗
最终诊断:①DCM,二尖瓣重度反流,三尖瓣重度关闭不全;②心律失常,频发多源室性期前收缩伴短阵室性心动过速、CAVB、心房颤动、心房扑动;③心力衰竭,NYHA Ⅲ级;④起搏器植入术后。
2018年5月6日患者启用ARNI替代ACEI,起始剂量为100 mg,每日2次,ARNI耐受良好,用药前UCG示LVEF 42%,NT-proBNP 176.9 pg/ml,6 min步行实验（6MWT）最大步行距离357 m（心肺功能2级）,期间发生1次室性心动过速。患者出院后继续予ARNI改善心力衰竭,其余治疗方案同前。
表1 1例DCM合并HFrEF患者诊治前后临床特征比较 |
| 参 数 | 基线 （2014年4月1日） | ICD植入术后 （2017年12月27日） | ARNI治疗前 （2018年5月4日） | ARNI治疗后 （2018年8月6日） |
|---|---|---|---|---|
| UCG检查 | ||||
| 左心室舒张末期内径（mm） | 54 | 53 | 48 | 57 |
| 左心室收缩末期内径（mm） | 43 | 37 | 30 | 38 |
| LVEF（%） | 39 | 39 | 42 | 54 |
| 左心室短轴缩短率（FS,%） | 20 | 30 | 38 | 33 |
| 左心室舒张末期容量（ml） | 87 | 97 | 96 | 126 |
| 左心室收缩末期容量（ml） | 53 | 60 | 56 | 58 |
| 每分钟搏出量（ml） | 34 | 38 | 40 | 68 |
| 左心室重量（g） | - | 228 | 232 | 212 |
| 左心室内径（mm） | 51 | 52 | 48 | 53 |
| 左心房内径（mm） | 43 | 34 | 45 | 44 |
| 右心室内径（mm） | 39 | 41 | 41 | 38 |
| 右心房内径（mm） | 50 | 67 | 57 | 48 |
| 二尖瓣E峰流速（cm/s） | 99 | 132 | 108 | 120 |
| 二尖瓣最大反流速度（cm/s） | 303 | 429 | 290 | 243 |
| 三尖瓣E峰流速（cm/s） | 70 | 61 | 184 | 36 |
| 三尖瓣最大反流速度（cm/s） | 244 | 207 | 276 | 260 |
| 24 h动态心电图 | ||||
| 24 h平均心率（次/分） | 57 | - | 75 | 69 |
| 最慢心率（次/分） | 48 | - | 66 | 75 |
| 最快心率（次/分） | 93 | - | 92 | 69 |
| 室性期前收缩总数（个） | 162 | - | 20 230 | 1502 |
| 成对室性期前收缩总数（个） | 61 | - | 614 | 4 |
| 单室性期前收缩总数（个） | 37 | - | 18 316 | 1494 |
| 室性心动过速总数（个） | 1 | - | 197 | 0 |
| 心房颤动时间（min） | - | - | 1382 | 1354 |
表2 远程ICD监测1例DCM合并HFrEF患者ARNI治疗前后的心律失常指标变化 |
| 类 型 | ARNI 治疗前 | ARNI 治疗3个月后 | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 数目（次） | 时长（s） | 电击（次） | ATP（次） | 数目（次） | 时长（s） | 电击（次） | ATP（次） | |
| 快速室性心动过速 | 3 | 134 | 2 | 6 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| 持续室性心动过速 | 2 | 151 | 0 | 14 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| 非持续性室性心动过速 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| 心室颤动 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| 室上性心动过速 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 |
注:ATP为对抗心动过速起搏 |
讨 论
本例患者起病为缓慢型心律失常合并CAVB及心房扑动,安置永久起搏器治疗后5年内进展为DCM并出现HFrEF及室性心律失常,反复调整治疗方案仍未能很好控制病情进展。其心力衰竭的原因可能是CAVB患者需长期依赖右心室起搏,心室起搏比例大易导致左心室扩大,降低射血分数,心室重构进而促进心力衰竭及室性心律失常的发生和发展[3,4]。后将ACEI替换为ARNI后,患者心功能改善,如LVEF升高、NT-proBNP降低,生活质量得到了提高,提示相比于ACEI,ARNI对DCM伴HFrEF及心律失常患者效果更佳。需注意的是,虽然ARNI类药物确实延缓了心力衰竭病情的进展,但治疗后3个月复查UCG显示左心室舒张末期内径从48 mm增至57 mm,这可能是因为患者开始服用ARNI类药物时病情严重,其发生逆转心肌重构是非常困难的或者需要更长的时间才能显现出来。此外,也不能排除医师及仪器测量误差带来的影响。因此需对患者进行更长期的随访,设立平行对照以及纳入更多观察对象,才能更好判断ARNI治疗的远期效果。
综上所述,本例提示DCM伴HFrEF、室性心率失常及CAVB,起始剂量100 mg 的ARNI治疗安全,效果优于ACEI,3个月即可改善心力衰竭,降低室性心律失常的发生,提高患者运动耐力及生活质量,或无需升级CRT治疗。