编者按:近期,2019新型冠状病毒肆虐,作为最美逆行者,医护人员直面病患,做好自身防护极为重要。中山大学附属第三医院作为广东省定点救治医院,在疾病防控以及人员培训中具有丰富经验,先后组织了2400余人次培训。本刊编辑部特邀临床技能培训中心黎尚荣主任医师分享培训方案、内容与标准,衷心感谢撰稿的黎尚荣主任医师团队。
一、培训方案
1. 总体原则
根据疫情防控的实际需要,针对医院的不同岗位工作人员,设置不同的培训内容,进行分层次、分阶段、全员覆盖、持续开展的培训,不断增强院内工作人员对新冠肺炎的防控意识与水平,达到人人掌握要求,个个熟悉流程规范的目标。
2. 主要培训内容
理论学习与考核:①国家、省市与医院的诊疗、防控规范与指引相关的视频、演示文稿、文件等,以自学为主,集中培训为辅。集中理论演示文稿培训包括针对管理人员的理论培训,以及针对医护人员的诊疗理论培训。②理论考核方法,医、护人员登陆华医网网站进行自学与考核,完成I类学分2分。
实践技能培训:①基础防护技能,戴/摘工作帽,戴/摘医用外科口罩（外科口罩）、医用防护口罩（防护口罩）,穿脱手套、正确洗手/手卫生;②清洁区技能,进入清洁区的个人准备、穿防护服、工作完毕离开前个人处理;③脱防护服技能,潜在污染区内,分为第一缓冲区与第二缓冲区;④发现疑似新冠肺炎患者处理,普通门诊/病房中,发现疑似新冠肺炎患者的处理流程;⑤发热门诊接诊技巧,接诊流程,发热患者诊断与鉴别、治疗原则等;⑥防护设备异常处理,三级防护期间防护设备/防护环境异常情况预防与处理;⑦接触新冠肺炎患者体液,工作人员接触新冠肺炎确诊或疑似患者血液/体液/分泌物/呕吐物时的处理流程;⑧新冠肺炎患者标本检测,检验人员进行新冠肺炎疑似/确诊患者样本检测工作的防护技能。
3. 根据不同岗位,分类设计培训内容
不同岗位人员培训内容和培训时间见表1。
表1 不同岗位人员培训内容与时间 单位:min |
| 培训对象 | 培训内容与时间 | |||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 集中理论 培训 | 基础防 护技能 | 清洁区 技能 | 脱防护 服技能 | 发现疑 似新冠 肺炎患者 | 发热门 诊接诊 技巧 | 防护设 备异常 | 接触新 冠患者 体液 | 新冠患 者标本 检测 | 合计培训时长 | |
| 临床科室主任、护士长 | 90（管理） | 20 | 以个人身份进行其他培训 | |||||||
| 隔离病房、发热门诊、预检分诊区的医护人员 | 60（诊疗） | 20 | 20 | 40 | 35 | 40 | 20 | 35 | / | 270 |
| 开展新冠肺炎患者标本检测的技术人员 | / | 20 | 20 | 40 | / | / | / | / | 40 | 120 |
| 其他医师、护理、医技系列人员 | / | 15 | 10 | 25 | 35 | / | / | 35 | / | 120 |
| 行政、后勤、辅助人员（保安、保洁、输送、司机等） | / | 15 | 15 | 30 | / | / | / | / | / | 60 |
4. 培训方式
采用客观结构化多站的模式,在医院临床技能培训中心分层次、分批次进行。
5. 培训的组织保障
包括:①成立防控新冠肺炎培训工作组,负责整体协调与指挥;②成立由相关部门、相关专业的行政、医、护、技共38人组成的教官组,负责教学标准、教学规范的制定,组织并实施理论与技能培训;③成立由继续教育科、临床技能培训中心、医院感染管理科、设备科、供应科、护理部人员组成的行政后勤支援小组,负责培训动员、培训报名、培训人员分组与签到、数据统计、培训场地、培训物品与耗材等。
6. 培训活动的安全保障
学员准备:①个人准备,佩戴外科口罩（已进入隔离病房者须佩戴防护口罩）、一次性圆帽,不佩戴任何饰物,女性不穿高跟鞋,不穿裙子。②入场前,询问是否有发热、咳嗽、流涕等情况,测量体温（不超过37.3℃）。
教官准备:①个人准备,佩戴外科口罩（已进入隔离病房者须佩戴防护口罩）、一次性圆帽,穿上技能中心准备的工作服。②入场前,询问是否有发热、咳嗽、流涕等情况,测量体温（不超过37.3℃）。
环境与物品:①空气,培训场所的窗全天打开,保持持续的自然通风。无人状态下使用紫外线灯消毒,每次照射时间60 min以上。②环境和物体表面,使用1000 mg/L含氯消毒剂擦拭消毒,作用30 min后用清水擦拭干净;或用75%乙醇消毒液喷洒至表面湿润;或采用等效的一次性使用消毒湿巾擦拭。③地面,每场次培训结束及每天培训完成前,用1000 mg/L含氯消毒剂进行湿式拖地,作用30 min后用清水拖干净。④培训教具,一般小件物品,每场培训结束后使用75%乙醇喷雾进行喷洒至表面湿润,或用一次性使用消毒湿巾擦拭。⑤医疗器械,a. 可浸泡且耐腐蚀的医疗器械,可用1000 mg/L含氯消毒剂浸泡30 min后再用清水冲洗干净,不耐腐蚀的医疗器械,可用75%乙醇消毒液浸泡30 min;b.不可浸泡的医疗器械,用75%乙醇消毒液喷洒至表面湿润,或用一次性使用消毒湿巾擦拭。
二、 培训内容与标准
1. 基础防护技能
1.1 手卫生
手消毒前摘除手表、首饰。第一步（内）:掌心相对,手指并拢相互揉搓。第二步（外）:手心对手背沿指缝相互揉搓,双手交换进行。第三步（夹）:掌心相对,双手交叉沿指缝相互揉搓。第四步（弓）:弯曲各手指关节,半握拳把指背放在另一手掌心旋转揉搓,双手交换进行。第五步（大）:一手握另一手大拇指旋转揉搓,双手交换进行。第六步（立）:弯曲各手指关节,把指尖合拢在另一手掌心旋转揉搓,双手交换进行。第七步（腕）:揉搓手腕、手臂,双手交换进行。
1.2 戴/摘圆帽
包括:①戴圆帽,平整一边对额头,有松紧带一边收拢发尾,女士注意勿扎头花,避免发尾过重将帽沿后坠;②摘圆帽,自圆帽后方中央单手提起,垂直脱离头部。
1.3 戴与摘取口罩
外科口罩:①佩戴绑带固定型,颜色较深的防水面朝外,浅色面朝口鼻,有金属条一端为上缘;双手持下部绑带固定于枕下、颈部,将上层绑带拉向头顶或顶枕部,调节位置和松紧度,活结固定;上下拉开口罩皱褶,盖住口鼻、下巴,按压部鼻部金属条,使其完整贴合脸鼻轮廓。②佩戴挂耳固定型,同上确定口罩内外、上下,分别将系带挂于双侧耳廓,同法调节位置、展开皱褶、按压金属条。③摘取绑带固定型,先解开口罩的下部绑带,令其自然垂于胸前（勿触碰胸前衣物）,再松开上部绑带,轻提绑带,缓慢向前平移取下口罩。④摘取挂耳固定型,双手食指、拇指分别提起、撑开左右耳廓处的固定带,脱离耳廓后,缓慢向前平移取下口罩,弃入医疗废物袋。无论口罩类型,全程均不得触及口罩外表面。
佩戴防护口罩（以N95口罩为例）:①根据口罩适配性检测结果选择适合的口罩型号; ②检查完整性及有效期,确保口罩在有效期内;③将拆开包装的N95内面朝上,托于非顺手手掌（注意将鼻夹位置位于上方）,两条固定带穿过并垂放于掌背下方,并将上方（靠近手指位置间）固定带放在手指固定;④ 用托举口罩的手将口罩盖于口鼻处,另一手将垂于掌背下方未固定于手指的固定绳拉放于脖子后方,继续将手指固定的固定绳拉放于后脑勺位置（注意理顺口罩固定绳,避免固定绳扭转打结;位于后脑勺的固定绳尽量离开耳朵,避免固定绳对耳朵造成压伤）;⑤调整口罩上方松紧绳,尽量使口罩贴紧脸颊及下巴;⑥用双手食指或中指按压口罩位于鼻梁部位的金属条,使口罩的金属条紧贴鼻梁,手指继续沿口罩上方边沿外侧按压,使口罩紧贴面颊;⑦双手掌轻放于口罩上方,快速用力呼气/吸气两次,检查口罩是否漏气（感觉脸颊上方是否有气流或眼镜是否有雾气,无则提示口罩已戴好,如有则需继续调整口罩松紧绳及金属条,直至无漏气为止）。
摘取防护口罩:①双手消毒后,双手食指挑取枕后带,将其绕到前方,并用一手向下轻轻拉住保持一定的张力,以免口罩脱落;②另一只手挑取头顶带子,并将其拉到前方,垂直向上拉住保持张力;③双手拉住带子将口罩缓缓远离面部;④整个摘除过程,应避免口罩弹震,避免口罩外部接触手套内部或皮肤。
1.4 穿脱手套
戴手套,右手拿住乳胶手套反折部之内面,取出一双干手套,左手先伸入左侧乳胶手套中,戴手套后,将左手伸入右手反折部之外圈内,然后右手伸入手套（先戴右侧手套亦可）,将手套之反折部拉到袖口之上不露出手腕。脱手套,右手拉取左手手套外部,将其脱至大鱼际肌中部。然后再用左手手指拉取右手手套,也将其脱至大鱼际肌中部。右手四指从左手外层手套处翻折缓缓脱下左手手套。左手手套脱掉拇指后,用左手拇指自右手内外层手套之间插入,翻折脱下右手手套。注意全过程,只能手套外面接触另一只手套外面,切勿将戴手套的手指碰触另一只手套内部,反之亦然。
2. 清洁区技能
进入清洁区的个人准备:①进入更衣室,用洗手液在流动水龙头下按7步洗手法洁净双手,用擦手纸擦干双手;②摘除手表、首饰、项链、耳环等随身物品妥善放置,更换洗手衣或分体工作服,尽量勿穿高领内衣;③更换工作鞋（护士鞋或轻便滑面的休闲鞋,避免穿高跟鞋、鞋跟或鞋底较大的运动鞋）;④女性盘起长发（头发较长时盘起发髻不能太高,尽量靠下盘起发髻）,刘海使用黑色发夹妥善固定,碎发比较多时建议使用摩丝固定碎发;⑤戴一次性圆帽（要求将所有头发都包在圆帽内,前面帽檐在眉毛上方并将刘海收入帽内）;⑥穿一次性鞋套;⑦快速手消毒液按7步洗手法进行手卫生。
穿防护服:步骤1,手卫生。步骤2,戴防护口罩。步骤3,戴护目镜（如戴防护面罩,此步跳过）, ①检查护目镜是否完好;②用防雾剂喷于护目镜内外镜面;③如有佩戴眼镜,应将护目镜戴于眼镜前方及外侧,要求上方扣住少部分一次性帽檐,下方扣在N95口罩上沿;④调整护目镜松紧带,戴上护目镜后不会出现气雾为宜;⑤将护目镜长出的松紧带反拉妥善固定在靠近耳朵处的松紧带内侧。步骤4,戴内层手套。步骤5,穿防护服,① 选择适合的防护服型号（建议选择比平时衣服大一码）;② 检查防护服有效期;③拆开包装,双手拎起防护服检查有无破损;④将防护服拎在一个手里,另一手将防护服拉链拉至最底端,将拉链面背对自己;⑤一手拿防护服袖口及帽顶,另一手拿防护服袖口,同时两手拿住拉链两侧最底端（避免防护服帽及衣袖碰触地面）;⑥坐在凳子上,左右腿依次穿上防护服裤腿（避免防护服帽及衣袖碰触地面）;⑦起身依次穿好防护服左右衣袖;⑧将防护服帽戴于一次性帽上,防护服帽檐盖住一次性圆帽;⑨拉上防护服拉链,依次粘贴好防护服魔术贴（如无则将防护服整理好尽量盖住拉链）;⑩对照镜子检查防护服是否最大面积保护到自身。步骤6,戴防护面罩（如戴护目镜,此步跳过）。步骤7,穿鞋套,①如防护服为连脚套样式则此步骤略过;②将长筒脚套穿在脚上,将脚套尽量拉高并拉紧（如为松紧带则无需拉紧）系上活结。步骤8,戴外层手套（注意用手套口将防护服袖口套好）。步骤9,穿戴完毕对照全身镜检查是否全包围及防护服是否有破损。
离开清洁区:指完成工作,在潜在污染区完成脱防护服后进入清洁区的需练习的技能。①进入清洁区,用洗手液在流动水龙头下按7步洗手法洁净双手,用擦手纸擦干双手;②脱洗手衣或分体工作服（如在脱防护服过程中洗手衣或分体工作服可见污染,建议戴手套后脱除,脱除后使用快速手消毒液按7步洗手法手消毒,脱除手套）,用洗手液在流动水龙头下按7步洗手法洁净双手,用擦手纸擦干双手;③滴眼药水（干扰素或生理盐水）,用75%乙醇棉签清洁外耳道,生理盐水或漱口水漱口清洁口腔;④进入淋浴间淋浴,注意头发、耳廓等部位的清洁,建议淋浴时长达30 min或以上;⑤更换自己的衣服及鞋子,出更衣室（拉门时注意使用避污纸）。
3. 脱防护服技能
第一缓冲区:脱防护服和鞋套。步骤1,手卫生（消毒外层手套）。步骤2,脱外层手套。步骤3,手卫生（消毒内层手套）。步骤4,摘防护面罩（如未佩戴,此步及步骤5跳过）。步骤5,手卫生（消毒内层手套）。步骤6,脱防护服及鞋套,① 松解鞋套带子;②手卫生（消毒内层手套）;③撕开防护服上的胶条（如防护服上无胶条,此步跳过）;④手卫生（如防护服上无胶条,此步跳过）;⑤手接触拉链的掩面内侧拉开拉链,注意动作轻柔、缓慢;⑥手卫生（消毒内层手套）;⑦ 脱防护服, a. 双手从衣服圆帽里侧向上向后把圆帽撑起,脱下圆帽;b. 用手指中指挑起袖子捏住袖子内侧面,把袖子拉出部分,拉出部分握在手中;c. 按上述方法拉出对侧袖子,同样把袖子袖口部分握在手中;d. 双手放身后继续拉脱袖子,边脱边把防护服向外向下卷起,直至完全脱下防护服和鞋套（鞋套包在防护服里面）;e. 脱的过程动作轻柔,手不要触碰自己的衣服,防止污染。步骤7,手卫生（消毒内层手套）。步骤8,脱内层手套。步骤9,手卫生。
第二缓冲区:摘护目镜、口罩、圆帽。步骤10,戴新的清洁手套。步骤11,摘护目镜（如戴防护面罩,此步跳过）。步骤12,手卫生（消毒手套,如戴防护面罩,此步跳过）。步骤13,摘N95口罩:两手先拉起下面的固定绳脱下,一手向下固定带子。另一手拉起头顶上的带子,固定好两条绑带然后轻轻将口罩脱离面部。注意不要让口罩翻动,防止面部受到污染。步骤14,手卫生（消毒手套）。步骤15,摘一次性的圆帽,用两手指从圆帽中间捏起,轻轻提起摘下圆帽。步骤16,手卫生（消毒手套）。步骤17,消毒湿巾清洁工作鞋（如穿了一次性鞋套,则为脱鞋套）。步骤18,手卫生（消毒手套）。步骤19,脱手套。步骤20,手卫生。
注意事项:①脱的过程不要有跳动、身体抖动等动作。全过程动作不可过大,速度不可过快。以安全不污染为准。②手卫生用避污纸按压洗手液瓶,减少按压部位的污染。③如怀疑自己的衣服、皮肤有污染时,脱防护服后应进行沐浴更衣,注意做好鼻腔、耳朵和口腔的清洁工作。
4. 普通门诊或病房中,发现疑似新冠肺炎患者处理流程
培训目标:在一级防护状态下的识别、分诊患者。培训基本原则:①原则,识别潜在感染患者,实行自我防护,隔离并指引疑似感染者到发热门诊,进行环境消毒;②预检分诊标准,a. 体温≥37.5℃;b. 无发热,有呼吸道症状同时在2周内有疫区或群聚性发病患者群接触史;③背景,医护人员处于一级防护状态（外科口罩,帽子,工作服）。
4.1 培训场景一:开放空间（如大厅、走廊等）
患:您好（同时有身体接触）,我想问一下,发热/拉肚子去哪里看?
医:除了这些还有什么不舒服吗?（诱导询问可疑信息,如发热、咳嗽、2019-nCoV相关接触史等）
患:有去过疫区/接触群聚性发病患者群/有发热及呼吸道症状。
医:好的,请您戴好这个口罩（医生递口罩,示意患者戴上）,我带您去（态度委婉诚恳,相距1 m以上）。指引患者及家属到发热门诊,避免走人群密集通道。
步骤1:洗手,脱工作服（喷洒1000 mg/L含氯消毒液,直接渗透,然后放于红色水溶性垃圾袋内,封口,再放入双层黄色垃圾袋,标注“感染性工衣”待专人回收）、外科口罩、帽子。步骤2:洗手,穿新的工作服、外科口罩、帽子。
4.2 培训场景二:相对开放空间（如护士站、分诊台等）
患:您好,我想问一下（碰触接诊台）,咳嗽/发热/拉肚子挂号?
医:除了这些还有什么不舒服吗?（诱导询问可疑信息,如发热、咳嗽、2019-nCoV相关接触史等）
患:有去过疫区/接触群聚性发病患者群/有发热及呼吸道症状。
医:好的,请您戴好这个口罩（医生递口罩,示意患者戴上）,我马上帮您联系安排就诊（态度委婉诚恳,相距1 m以上）。
步骤1:联系输送中心,二级防护同事指引患者及家属到发热门诊就诊,避免走人群密集区域及通道。步骤2:联系输送中心,专业人员对接诊环境、接诊台、听诊器等物品消毒。步骤3:洗手,脱工作服（喷洒1000 mg/L含氯消毒液,直接渗透,然后放于红色水溶性垃圾袋内,封口,再放入双层黄色垃圾袋,标注“感染性工衣”待专人回收）、外科口罩、帽子。步骤4:洗手,穿新的工作服、外科口罩、帽子,回到工作岗位。
4.3 场景三:密闭空间（如诊室、操作间、超声室、CT室等）
医:您好,有什么不舒服吗?
患:最近有点咳嗽/发热/拉肚子。
医:除了这些还有什么不舒服吗?（在准备材料同时诱导性询问疑似信息,如发热、咳嗽、2019-nCoV相关接触史等）
患:有去过疫区/接触群聚性发病患者群/有发热及呼吸道症状。
医:好的,为了您和您家人健康,需要先排除一下感染的问题（态度委婉诚恳,相距1 m以上）,请您戴好这个口罩（医生递口罩,示意患者戴上）,目前的这个操作/检查/治疗可以稍后再给您安排,不用担心。
步骤1:安抚患者及家属单独留在诊室,自己离开诊室。步骤2:联系输送中心,二级防护同事指引患者及家属到发热门诊就诊,避免走人群密集区域及通道。步骤3:洗手,脱工作服（喷洒1000 mg/L含氯消毒液,直接渗透,然后放于红色水溶性垃圾袋内,封口,再放入双层黄色垃圾袋,标注“感染性工衣”待专人回收）、外科口罩、帽子。步骤4:联系输送中心,专业人员对接诊环境、接诊台、听诊器等物品消毒。步骤5:洗手,穿新的工作服、口罩、外科帽子、回到工作岗位。
5. 发热门诊接诊技巧
培训目标:掌握在二级防护状态下接诊发热门诊患者的诊疗流程。培训基本原则:①原则,识别疑似病例,鉴别重症患者,掌握启动专家会诊指征,及时实行自我防护与警惕相关人员做好防护工作;②背景,医护人员处于二级防护状态（防护服、护目镜/防护面罩、N95口罩、内外层手套）;③介绍接诊发热患者具体流程,根据患者流行病学史（无、可疑、有）和症状程度分级（无明显症状、轻症、重症或有重症倾向）分成一般处理、筛查处理和疑似处理3种,并分别介绍常见发热鉴别诊断和重症诊断,最后介绍处理流程（分常规筛查项目、一般对症处理医嘱、维护医患关系方案、其他合并症状处理等）。
5.1 培训场景:发热门诊诊室
医:您好,有什么不舒服吗?
患:最近有点咳嗽/发热/拉肚子。
医:（先问2019-nCoV相关接触史）您最近有去过疫区（武汉或周边城市）/接触群聚性发病患者群（小区或公司有确诊患者）/有可疑接触到患有新冠肺炎的人群史/有发热及呼吸道症状?
患:有去过疫区/接触群聚性发病患者群。
医:发热有几天了?（问主要症状及其要素:发热、呼吸道症状、伴随症状和服药史等）
患:发热有2天了/有咳嗽/黄色痰/有胸痛/气促/胸闷。
医:好的,除了这些还有什么不舒服吗?（系统筛查心血管、消化道、尿路、神经系统等感染的症状群）
患:前天有拉肚子/呕吐/小便疼痛/头痛/脖子疼/一边手脚无力。
医:目前的这个操作/检查/治疗可以稍后再给您安排,不用担心。（根据诊断分类到一般/筛查/疑似病例处理流程）
注意:除高度疑似化脓性扁桃体炎患者,尽可能减少摘除患者口罩查体,避免暴露风险！
5.2 会诊流程
①初诊疑似病例:开初步检查、对症处理医嘱、完成咽拭子核酸检测单,嘱咐护士按照疑似病例检查与安排患者隔离等。②检查后高度怀疑为疑似病例:安抚患者及家属留在诊室或门外等候椅,用发热门诊工作手机将相关资料（病历、验血结果、胸部CT等）上传会诊专家群,等待专家诊疗意见并及时完成相应医疗指令,如决定收治隔离病房,则必须征得专家同意,并至少提前10 min通知隔离病房同事准备。③接诊需送隔离病房患者后诊室处理:通知专业人员对接诊环境、接诊台、听诊器等物品消毒。
6. 接诊新冠肺炎患者时防护设备异常的预防与处理
6.1护目镜起雾
原因可能为:①防护口罩漏气,a.选择合适的口罩, 根据自己的脸型大小选择合适的口罩;b. 正确佩戴防护口罩,在口罩型号不充足的情况下,用调整松紧带来弥补,入诊疗区前一定要检查口罩的气密性; c.动作宜慢,避免大力呼气导致漏气到护目镜致起雾;②护目镜太松,使用前应检查确保护目镜是完好的。正确佩戴护目镜,拉紧护目镜橡皮固定好;③室温低,a.预防,戴护目镜前,用防雾剂涂抹护目镜镜片内外,有条件时可以用暖炉、空调等提高室间温度。b.处理,当护目镜上的水雾影响视线而影响临床工作时,应当更换整套防护装备。
6.2防护口罩松脱或护目镜松脱
包括:①预防,a. 戴口罩前一定要检查口罩或护目镜的完整性以及松紧带的质量,有异常立即弃用;b. 正确佩戴防护口罩及护目镜,在口罩型号不充足的情况下,用调整松紧带来弥补,入诊疗区前一定要检查口罩的气密性;c.调整护目镜的松紧带,直至已经牢固。②处理,应当立即更换整套防护装备。
6.3 防护服损坏/破裂
包括:①预防,a.选择型号合适的防护服:一般选择比自己日常衣服大一码的防护服;b.穿防护服前,一定要检查防护服的完整性,有破损立即弃用;c.穿好防护服后,动作不宜过大,避免被尖锐物品勾住损坏衣体。②解决方案,a.预处理,用75%乙醇喷洒损坏/破裂处,喷洒范围大于破损处直径的3倍;b.立即更换整套防护装备。
6.4被分泌物喷溅
包括:①预防,让患者正确佩戴口罩,并与患者相距1 m以上。②处理,立即更换整套防护装备。
6.5 防护口罩、防护服渗湿
处理:立即更换整套防护装备。
6.6 防护服不合身
处理:立即更换。
6.7手套破损
外层手套破损:①按脱污染手套的办法（洗手-脱手套）除去外层手套;②内层手套如果没有可见的污染,破损局部75%乙醇消毒、整个手套手卫生,然后再戴一层手套即可;③在诊疗区如有必要也可更换外层手套,局部消毒+手卫生保证内层手套清洁即可;④如果污染可见但范围不大,吸除可见污染,局部消毒,然后手卫生,再戴手套;⑤如果污染物范围较大,建议吸除、轻轻擦拭、局部消毒,手卫生,然后更换全套装备。
两层均被划破:①皮肤未破损,先在破损局部喷洒消毒液（如75%乙醇,要到达皮肤）,手卫生,脱外层手套,喷洒75%乙醇,戴两层新手套,按规范去除防护服,去除防护服后,暴露破损的最内层手套,喷洒75%乙醇后脱下手套,75%乙醇消毒局部及双手,然后再完成后续第二缓冲区的动作。回到清洁区再酌情清洗或消毒双手,以及是否继续重新穿戴防护用品后上班;如果皮肤没有破损,对飞沫传播的疾病来说,风险并不是太高,譬如我们脸部有皮肤就是直接暴露的;②如果皮肤有破损,属于职业暴露,步骤同上,且脱下内层手套后尽快进行伤口清洗、消毒、简单包扎后进入下一流程,可以戴多层手套,保证之后去除护目镜、口罩、帽子的时候都有手套,最后回到清洁区后应该脱离工作岗位,以及进行后续的随访观察。
6.8怎样跟患者保持安全距离
发热门诊患者不用听诊、触诊等,让其坐诊疗桌对面可达到安全距离。
6.9 防护服里面如何着装
外层着上下装工衣（目前我院可用为洗手衣、患者服、ICU工衣等）,里面可着自备保暖衣物,要求不露出领及袖。穿着小巧、轻便的鞋,便于穿脱防护服。
7. 接触新冠肺炎患者体液等的处理
培训目标:在三级防护状态下的处理确诊/疑似患者血液/体液/呕吐物等。培训基本模式:使用模拟的训练与理论讲授结合的培训方法。培训场景:患者抽血后有血液渗出,皮肤上有较多血迹。处理:①备物,抽血模型一套,棉签若干、手套若干、圆帽、口罩若干、Ⅱ型安尔碘1瓶。②接触前,手卫生、戴圆帽、口罩、手套、防护服、护目镜（实操与口述相结合）。③接触中,取干净棉签按压出血点,至少压迫1 min,直至出血停止。取棉签擦拭其余周围血迹,再用棉签沾取Ⅱ型安尔碘消毒2遍,范围应大于血迹污染区域。打开安尔碘或者75%乙醇消毒液的瓶盖需使用避污纸。④接触后,a.如手套上有沾染血迹,则用棉签擦拭干净（使用避污纸）,采用安尔碘或者75%乙醇消毒血迹区域（使用避污纸）,快速手消毒（使用避污纸）;b.摘取外层手套,手套注意外层面碰触外层面,内层手套不要碰触外层手套,脱下手套时,一件手套翻转入另一件手套内部,丢入医疗垃圾桶。
关于确诊或疑似患者污染物的处理:①如少量呕吐物、排泄物、分泌物等污染物直接污染物体表面或地面,可用一次性吸湿材料沾取5000 ~ 10 000 mg/L含氯消毒剂小心移除。大量污染物应使用含吸水成分的消毒粉或漂白粉完全覆盖,或用一次性吸湿材料完全覆盖后用足量的5000 ~10 000 mg/L含氯消毒剂浇在吸湿材料上,作用30 min以上（或能达到高水平消毒的消毒干巾）,小心清除干净。清除过程中避免接触污染物,清理的污染物按医疗废物集中处置。清除污染物后,用1000 mg/L含氯消毒剂或消毒湿巾（高效消毒剂成分）擦拭可能接触到呕吐物等污染物的物体表面及其周围,共擦拭2遍,消毒范围为污染物周围2 m。②医疗废物处理,医疗废物放入双层医疗废物袋封闭,再喷洒1000 mg/L含氯消毒剂,再套一层医疗废物袋,防止漏液,贴上“疑似新型冠状病毒感染废物”标识,并立即通知相关部门派专门人员上门收取。③患者呕吐物等污染工作服的处理,手卫生,脱污染工作服,用1000 mg/L含氯消毒剂均匀喷洒至污染工衣完全湿润,装入可溶性医疗废物袋（洗衣部提供）,再套双层医疗废物袋,贴上“疑似新型冠状病毒感染织物”标识,并立即通知洗衣部派专门人员上门收取。④疑似标本处理,装入密封袋中,并往袋内喷洒1000 mg/L含氯消毒剂。有检验单需放入另外一个密封袋中,一起装入专用转运箱,并再次喷洒1000 mg/L含氯消毒剂。盖上盖子,对转运箱外层使用1000 mg/L含氯消毒剂进行消毒后,派专人送至相应实验室,并在所有袋子和转运箱外面贴上生物安全标识。⑤疑似患者使用的医疗用具处理,用于疑似或确诊患者的听诊器、温度计、血压计等诊疗用品实行专人专用。尽量选择一次性使用的诊疗用品。必须重复用的诊疗器械、器具和物品应当专人专用,使用完毕,应将器械装入密闭容器,加入络合氯消毒液浸泡加盖密封,并在密封箱外四周喷1000 mg/L含氯消毒剂,外套双层医疗废物袋,扎紧袋口,包外装上清晰注明新型冠状病毒感染器械,并立即送消毒供应中心处置。
8. 新冠肺炎疑似/确诊病例标本检测时的防护技能
进入实验室前完成标准防护着装,包括:内穿工作衣（或手术衣等）、工作鞋,外穿防护服,佩戴防护口罩,护目镜（或防护面罩）,戴双层手套。
取出标本时:①对转运箱外层使用1000 mg/L含氯消毒剂,打开盖子;②对密封罐外层使用1000 mg/L含氯消毒剂,打开盖子;（如无密封罐,则省略此步）; ③对密封袋外层喷洒1000 mg/L含氯消毒剂,取出袋子;④打开密封袋,对里面标本的试管喷洒1000 mg/L含氯消毒剂,取出标本。
标本离心与检测:①标本离心,离心机停5 min后再开盖。离心完成后,对离心机里面和外面都用喷洒1000 mg/L含氯消毒剂。②标本转运,将试管架放在科室的已喷洒1000 mg/L含氯消毒剂的转运箱中,转运到生物安全柜,放置至少15 min后进行实验操作。③标本检测,试管开盖时距离身体尽量远,动作尽量轻缓慢。试管盖子勤消毒。检测结束后,对操作区使用1000 mg/L含氯消毒剂进行消毒。
医疗废物处理:①医疗废物放入双层医疗废物袋封闭,喷洒1000 mg/L含氯消毒剂,再套一层医疗废物袋,防止漏液;②贴上“疑似新型冠状病毒感染废物”标识;③立即通知相关部门派专门人员上门收取。
离开实验室:按照标准流程,在潜在污染区脱防护服,然后进入清洁区进行个人清洁处理后离开。