胃肠道间质瘤（GIST）起源于胃肠道未定向分化的间质细胞,是消化道最常见的间叶组织源性肿瘤,其发病率有逐年增高趋势[1]。GIST可发生于胃肠道的任何部位,最常见于胃（60% ~ 70%）,其次是小肠（20% ~ 30%）,结直肠仅占5%,偶可发生于食管、网膜及肠系膜等[2]。
对象与方法
一、研究对象
2003至2013年中山大学附属第三医院收治手术治疗的GIST患者97例。病例纳入标准：①2003至2013年于我院行手术治疗,术后病理证实为GIST;②术前无上呼吸道感染或其他影响血常规结果的情况。病例排除标准：①合并其他严重疾病;②围术期出现严重并发症;③术前或术后服用伊马替尼治疗;④术后因其他原因导致死亡的病例。按上述标准,并剔除术后失访病例,最终共有78例患者纳入本次研究。
二、一般资料
本组GIST患者中男41例（52.6%）、女37例（47.4%）,年龄24 ~ 85（中位数57）岁。所有患者均按照《中国胃肠间质瘤诊断治疗共识（2017年版）》的要求行规范手术治疗[13]。随访时间5 ~ 80个月。
三、研究方法
本组78例患者术前1周体温正常,无明显的局部或全身感染症状,均于术前1周内采集外周静脉血行血常规检查。NLR值由血常规结果的中性粒细胞百分比及淋巴细胞百分比计算获得,RDW值由血常规结果直接获取。本组患者NLR值介于0.9 ~ 9.3之间,RDW值介于0.119 ~ 0.187之间。以术前NLR和RDW值为检验变量,生存结局为结局变量,分别绘制NLR和RDW的受试者工作特征曲线（ROC曲线） [6, 11]。兼顾灵敏度及特异度,取NLR = 3.85、RDW = 0.142作为评价的最佳分界点（约登指数最高,见图1 A、B）,分为低NLR组（NLR≤3.85）56例、高NLR组（NLR > 3.85） 22例和低RDW组（RDW≤0.142）59例、高RDW组（RDW > 0.142）19例。所有患者均按美国国立卫生研究院（NIH）的标准进行危险度分级[3]。
四、统计学处理
采用SPSS 19.0进行数据分析。计数资料的比较采用$\chi^{2}$检验或Fisher确切概率法。对不服从正态分布的计量资料采用中位数（四分位数间距）表示,比较采用Wilcoxon秩和检验。采用Kaplan-Meier法计算生存率,生存曲线比较用log-rank检验。单因素及多因素分析采用Cox比例风险回归模型。P < 0.05为差异有统计学意义。
结 果
一、低NLR、RDW组与高NLR、RDW组GIST患者的临床病理因素的比较
表1 低NLR组和高NLR组GIST患者的临床病理因素比较 |
| 临床病理因素 | 低NLR组 （56例） | 高NLR组 （22例） | $\chi^{2}$/Z值 | P值 |
|---|---|---|---|---|
| 年龄[例（%）] | 0.009 | 0.926 | ||
| ≤50岁 | 21（38） | 8（36） | ||
| > 50岁 | 35（62） | 14（64） | ||
| 性别（男/女） | 29/27 | 12/10 | 0.048 | 0.826 |
| 肿瘤部位[例（%）] | 1.013 | 0.314 | ||
| 胃 | 30（54） | 9（41） | ||
| 非胃 | 26（46） | 13（59） | ||
| 肿瘤大小（cm） | 5.05（7.00） | 7.25（7.22） | -2.912 | 0.004a |
| 核分裂数[例（%）] | 11.436 | 0.001 | ||
| ≤5/50 HPF | 41（73） | 7（32） | ||
| >5/50 HPF | 15（27） | 15（68） | ||
| 远处转移[例（%）] | 0 | 4（18） | - | 0.005b |
| 危险度分级[例（%）] | 10.351 | < 0.001 | ||
| 极低、低危 | 27（48） | 2（9） | ||
| 中、高危 | 29（52） | 20（91） |
注： a Wilcoxon秩和检验,b Fisher确切概率法 |
表2 低RDW组和高RDW组GIST患者的临床病理因素比较 |
| 临床病理因素 | 低RDW组（59例） | 高RDW组（19例） | $\chi^{2}$/Z值 | P值 |
|---|---|---|---|---|
| 年龄[例（%）] | 0.261 | 0.609 | ||
| ≤50岁 | 21（36） | 8（42） | ||
| > 50岁 | 38（64） | 11（58） | ||
| 性别（男/女,例） | 29/30 | 12/7 | 1.131 | 0.288 |
| 肿瘤部位[例（%）] | 3.409 | 0.065 | ||
| 胃 | 33（56） | 6（32） | ||
| 非胃 | 26（44） | 13（68） | ||
| 肿瘤大小（cm） | 5（7） | 9（10.5） | -3.828 | < 0.001a |
| 核分裂数[例（%）] | 13.166 | < 0.001 | ||
| ≤5/50 HPF | 43（73） | 5（26） | ||
| >5/50 HPF | 16（27） | 14（74） | ||
| 远处转移[例（%）] | 1（1） | 3（16） | - | 0.043b |
| 危险度分级[例（%）] | 7.640 | 0.006 | ||
| 极低、低危 | 27（46） | 2（10） | ||
| 中、高危 | 32（54） | 17（90） |
注： a Wilcoxon秩和检验,b Fisher确切概率法 |
二、低NLR、RDW组与高NLR、RDW组患者术后5年生存率的比较
三、GIST患者预后的单因素和多因素分析
表3 GIST患者预后的单因素分析 |
| 项 目 | B值 | HR（95%CI） | P值 |
|---|---|---|---|
| 年龄> 50岁 | 0.125 | 1.133（0.457 ~ 2.811） | 0.787 |
| 性别（女） | -0.152 | 0.859（0.361 ~ 2.041） | 0.730 |
| 非胃肿瘤部位 | 0.806 | 2.239（0.903 ~ 5.552） | 0.082 |
| 肿瘤大小> 5 cm | 1.571 | 4.811（2.414 ~ 9.588） | < 0.001 |
| 核分裂数> 5 个/50 HPF | 1.938 | 6.945（2.533 ~ 19.036） | < 0.001 |
| 有远处转移 | 1.787 | 5.973（1.974 ~ 18.071） | 0.002 |
| 中高危 | 2.710 | 15.036（2.014 ~ 112.258） | < 0.001 |
| NLR> 3.85 | 3.944 | 51.623（11.672 ~ 228.310） | < 0.001 |
| RDW> 0.142 | 1.447 | 4.250（1.796 ~ 10.055） | 0.001 |
表4 GIST患者预后的多因素分析 |
| 项 目 | B值 | HR（95%CI） | P值 |
|---|---|---|---|
| 肿瘤大小> 5 cm | 1.272 | 3.568（1.414 ~ 9.001） | 0.007 |
| 核分裂数> 5 个/50 HPF | 2.119 | 8.321（1.515 ~ 45.684） | 0.015 |
| 有远处转移 | -0.656 | 0.519（0.142 ~ 1.894） | 0.321 |
| 中高危 | -2.143 | 0.117（0.004 ~ 3.321） | 0.209 |
| NLR> 3.85 | 3.563 | 35.254（6.522 ~ 190.558） | < 0.001 |
| RDW> 0.142 | 1.772 | 2.072（1.141 ~ 3.761） | 0.017 |
讨 论
RDW是血常规中一项用来表示周围红细胞体积异质性的参数,是反映红细胞大小的客观指标,常与MCV共同用于贫血的诊断分类及鉴别诊断。虽然RDW与炎症两者之间的关系尚未完全阐明,但目前高RDW值通常被认为由慢性炎症及营养不良引起,而恶性肿瘤恰恰易引起患者出现类似改变。我们在本研究中也发现术前高RDW水平提示预后不良,是GIST预后的独立影响因素,这与现有的国内外研究也是相符的。
目前,对GIST的预后评估尚缺乏有效的术前血液学指标。本研究从肿瘤炎症反应的角度探讨了术前NLR值和RDW值与GIST患者预后的关系。我们在研究中还发现,将NLR与RDW结合,可对患者进一步分层分析,术前高NLR并高RDW的患者预后明显变差,而低NLR并低RDW患者预后最好。这说明两个单独的指标结合起来更有助于对GIST患者的预后进行个体化预测。外周血常规作为GIST患者的术前常规检查,具有价格低廉、简便易行等优点。若将NLR和RDW增加为GIST患者的术前评估指标,既可提高预后判断的准确性,又不会增加患者的痛苦和经济负担,是一项值得推广的良好指标。本研究中对NLR和RDW的截断值采用ROC曲线法计算,兼顾了灵敏度与特异度,更为科学、合理,但仍需更大规模的临床研究使其更为精确。