老年重症社区获得性肺炎合并心功能不全机械通气撤机失败的预测与分析

朱瑶丽; 杨嘉雯; 李瑶瑶; 郑晓滨; 谭萃妍; 程滔; 黎宁君; 钟劲; 陈华; 陈敏英

doi:10.3969/j.issn.0253-9802.2020.03.010

新医学 >

2020 , Vol. 51 >Issue 3: 205 - 211

DOI: https://doi.org/10.3969/j.issn.0253-9802.2020.03.010

研究论著

老年重症社区获得性肺炎合并心功能不全机械通气撤机失败的预测与分析

朱瑶丽 ,
杨嘉雯 ,
李瑶瑶 ,
郑晓滨 ,
谭萃妍 ,
程滔 ,
黎宁君 ,
钟劲 ,
陈华 ,
陈敏英

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510080 广州,中山大学附属第一医院重症医学科（陈敏英）

陈敏英,E-mail： chmy1969@hotmail.com

Copy editor: 林燕薇

收稿日期: 2019-12-10

网络出版日期: 2020-04-01

基金资助

珠海市科技计划项目(20171009E030045)

版权

收起

Prediction and analysis of risk factors related to weaning failure from invasive mechanical ventilation in the elderly with severe community-acquired pneumonia complicated with cardiac dysfunction

Zhu Yaoli ,
Yang Jiawen ,
Li Yaoyao ,
Zheng Xiaobin ,
Tan Cuiyan ,
Cheng Tao ,
Li Ningjun ,
Zhong Jin ,
Chen Hua ,
Chen Minying

Expand

Department of Critical Care Unit, the Fifth Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University, Zhuhai 519000, China

Chen Minying, E-mail：chmy1969@hotmail.com

Received date: 2019-12-10

Online published: 2020-04-01

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摘要

目的探索有创机械通气的老年重症社区获得性肺炎（SCAP）合并心功能不全患者撤机失败的影响因素。方法收集进行有创机械通气并符合撤机条件的105例65岁及以上的老年SCAP合并心功能不全患者临床资料,进行自主呼吸试验（SBT）,撤机48 h内无需呼吸机支持纳入撤机成功组,不能通过SBT或SBT后撤机48 h内需重新上机纳入撤机失败组,对撤机失败的危险因素进行单因素及多因素Logistic回归分析,通过回归模型构建新的联合预测因子和建立受试者工作特征（ROC）曲线对比联合预测因子与各原始指标 ROC 曲线下面积（AUC）,以约登指数最大值时确定最佳临界值,计算灵敏度、特异度及预测准确率等参数。结果撤机成功49例,撤机失败56例。撤机失败组患COPD者比例、机械通气时间≥14 d者比例、N端脑钠肽激素原（NT-proBNP）、急性生理与慢性健康状况系统评分Ⅱ（APACHEⅡ）及序贯器官衰竭（SOFA）评分高于撤机成功组（P均< 0.05）;撤机失败组患者CD3 ⁺T淋巴细胞计数、CD3 ⁺CD4 ⁺T淋巴细胞计数、CD3 ⁺CD8 ⁺T淋巴细胞计数均低于撤机成功组患者（P均< 0.001）。多因素Logistic回归结果显示,NT-proBNP异常（> 5000 ng/L,OR = 0.132,P = 0.003）、机械通气时间≥14 d（OR = 15.692,P = 0.001）、CD3 ⁺CD4 ⁺T淋巴细胞计数（OR = 0.995,P = 0.013）是影响撤机的主要因素。其中NT-proBNP异常（> 5000 ng/L）和机械通气时间≥14 d为危险因素,CD3 ⁺CD4 ⁺T淋巴细胞计数为保护因素。建立多因素回归预测模型,绘制ROC曲线,3个分类变量拟合的联合预测因子预测撤机失败的AUC高于机械通气时间≥14 d的AUC（0.894 vs.0.710,P < 0.05）。预测因子最佳临界值为 0.653时,预测撤机失败的灵敏度为80.4%,特异度为89.8%,预测准确率为70.2%。撤机失败组ICU住院时间和病死率均高于撤机成功组（P均< 0.05）。结论 NT-proBNP异常（> 5000 ng/L）和机械通气时间≥14 d是老年SCAP合并心功能不全患者机械通气撤机失败危险因素,CD3 ⁺CD4 ⁺T淋巴细胞计数为保护因素,CD3 ⁺CD4 ⁺T淋巴细胞计数低于293/μl可能预示撤机失败。3个因素联合预测判断准确率可能优于仅使用单一指标。撤机失败者ICU住院时间和病死率均高于撤机成功者。

关键词： 老年; 社区获得性肺炎; 撤机; 危险因素; 预测

本文引用格式

朱瑶丽 , 杨嘉雯 , 李瑶瑶 , 郑晓滨 , 谭萃妍 , 程滔 , 黎宁君 , 钟劲 , 陈华 , 陈敏英 . 老年重症社区获得性肺炎合并心功能不全机械通气撤机失败的预测与分析[J]. 新医学, 2020 , 51(3) : 205 -211 . DOI: 10.3969/j.issn.0253-9802.2020.03.010

Abstract

Objective To predict and analyze the risk factors of weaning failure from invasive mechanical ventilation in the elderly patients diagnosed with severe community-acquired pneumonia （SCAP） complicated with cardiac dysfunction.Methods Clinical data of 105 SCAP patients aged 65 years and above who received invasive mechanical ventilation and met the weaning criteria were collected.Patients who passed the spontaneous breathing trial （SBT） and did not need the ventilator within 48 h were enrolled into the weaning success group.Those who failed to pass the SBT or required the ventilator within 48 h were enrolled into the weaning failure group.The risk factors associated with weaning failure were statistically analyzed by univariate and multivariate Logistic regression analyses.Logistic regression model was formulated to construct the new combined predictive factors and delineate the receiver operating characteristic （ROC） curve.The area under the ROC curve （AUC） for both the new and original factors was statistically compared.The optimal cut-off value was obtained where the Youden index reached the maximum value.The parameters, such as sensitivity, specificity and predictive accuracy, were calculated and statistically compared.Results Forty-nine patients were allocated in the weaning success group and 56 in the weaning failure group.In the weaning failure group, the proportion of chronic obstructive pulmonary disease （COPD）, the proportion of duration for mechanical ventilation≥14 d, N-Terminal pro-brain natriuretic peptide （NT-proBNP） level, Acute Physiology and Chronic Health Evaluation systemⅡ （APACHEⅡ） and Sequential Organ Failure Assessment （SOFA） scores were significantly higher compared with those in the weaning success group （all P < 0.05）; The CD3 ⁺T, CD3 ⁺CD4 ⁺T and CD3 ⁺CD8 ⁺T cell counts in the weaning failure group were remarkably lower than those in the weaning success group （all P < 0.001）.Multivariate Logistic analysis revealed that abnormal NT-proBNP level （> 5000 ng/L, OR = 0.132, P = 0.003）, duration of mechanical ventilation≥14 d （OR = 15.692, P = 0.001） and CD3 ⁺CD4 ⁺T cell count （OR=0.995, P = 0.013） were the main influencing factors of weaning failure.Among them, NT-proBNP （> 5000 ng/L） and duration of mechanical ventilation≥14 d were the risk factors, whereas CD3 ⁺CD4 ⁺T cell count was the protective factor.CD3 ⁺CD4 ⁺T cell count might be a risk factor of weaning failure.Multivariate Logistic regression model was established and the ROC curve was delineated.The AUC for the new combined predictive factors fitted by three categorical variables was higher than that of duration of mechanical ventilation≥14 d （0.894 vs.0.710,P < 0.05）.The optimal cut-off value for the new combined predictive factors was 0.653.The sensitivity, specificity and predictive accuracy of the new predictive factors for weaning failure were 80.4%, 89.8% and 70.2%, respectively.The length of ICU stays and mortality in the weaning failure group were significantly higher than those in the weaning success group （both P < 0.05）. Conclusions Abnormal NT-proBNP level （> 5000 ng/L） and duration of mechanical ventilation≥14 d are the risk factors of the weaning failure from invasive mechanical ventilation in the elderly SCAP patients complicated with cardiac dysfunction.The CD3 ⁺CD4 ⁺T cell count is a protective factor, and the CD3 ⁺CD4 ⁺T cell count below 293 /μl may be a risk factor of weaning failure.The predictive accuracy of the combined three factors is probably higher compared with that of one single factor.In the weaning failure group, the length of ICU stay and mortality rate are higher than those in the weaning success group.

Key words： Elderly; Severe community-acquired pneumonia; Weaning; Risk factor; Prediction

对象与方法

一、研究对象

选择2017年1月至2019年5月在我院住院的65岁及以上的老年SCAP合并心功能不全患者。本研究符合医学伦理学标准,经医院伦理委员会审批{中大五院^[2016]伦字第（K15-1）号},入组患者均愿意接受本研究实验室检查,明确本研究的目的、意义,并签署知情同意书。

二、病例纳入标准和排除标准

1.纳入标准

包括：①符合中华医学会公布的CAP诊断和治疗指南（2016年版）中SCAP的诊断标准;②合并心力衰竭;③不适用无创通气,或无创通气失败,须接受有创机械通气治疗患者且符合撤机筛查试验,如a.引起机械通气的原发病因得到有效缓解或祛除,b.咳嗽反射良好、气道分泌物较少,c.氧合指标PaO₂/FiO₂≥150 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa）、PEEP≤5 cm H₂O（1 cm H₂O = 0.098 kPa）、FiO₂≤0.4、pH≥7.25,对于COPD患者pH﹥7.30、FiO₂ < 0.35、PaO₂ > 50 mm Hg,d.血流动力学稳定,无心肌缺血动态变化,无明显低血压,未使用或使用极少量血管活性药物,e.有自主呼吸能力;④ICU住院时间 > 24 h^[8,9]。

2.排除标准

符合以下1项者即予排除：①合并结核病等其他肺部疾病、自身免疫性疾病、重症肌无力、结缔组织病者及其他部位炎症疾病;②合并膈肌功能障碍及腹腔大量积气、腹水;③合并精神分裂症、心理障碍等精神疾病。

3.研究方法

分组符合撤机筛查试验患者,结合机械通气临床应用指南（2006年）及美国胸科医师学会/美国胸科学会机械通气脱机临床实践指南进行撤机^[9,10]。首先进行自主呼吸试验（SBT）,符合SBT成功客观指标：动脉血气指标达到FiO₂ < 0.40、脉搏血氧饱和度≥0.85 ~ 0.90,或PaO₂≥50 ~ 60 mm Hg,或pH≥7.32,或PaCO₂増加≤10 mm Hg,血流动力学指标稳定,如心率低于120次/分且心率改变 < 20%,收缩压90 ~ 180 mm Hg、血压改变 < 20%,不需血管活性药,呼吸频率≤30次/分或呼吸频率改变≤50%。撤机过程如下：先予3 min SBT,包括3 min T管试验和CPAP 5 cm H₂O/压力支持通气（PSV）试验（吸气压5 ~ 8 cm H₂O）。密切观察患者的生命体征,患者符合下列指标时中止SBT 转为机械通气：①浅快呼吸指数（RVR）≥105;②呼吸频率 ≤8次/分或≥35次/分;③心率≥140次/分或变化 ≥20%,出现新发的心律失常;④自主呼吸时潮气量 ≤4 ml/kg;⑤SaO₂≤0.9。
3 min SBT通过后,继续120 min,不能通过SBT转为机械通气者纳入撤机失败组,若患者能够耐受则撤除气管插管,在未来48 h内不需要再次插管或无创通气辅助纳入撤机成功组。通过SBT的拔管失败高危患者,先予无创通气或经鼻高流量湿化氧疗辅助,若48 h内不需重新插管机械通气者纳入撤机成功组,48 h内需重新插管机械通气者纳入撤机失败组。

三、药物治疗方案

药物治疗根据CAP诊断和治疗指南（2016年版）初始经验性抗感染治疗方案给予抗感染治疗：①青霉素类/酶抑制剂复合物、三代头孢菌素/酶抑制剂复合物、厄他培南等碳青霉烯类联合大环内酯类;②青霉素类/酶抑制剂复合物、三代头孢菌素/酶抑制剂复合物、厄他培南等碳青霉烯类联合喹诺酮类;③对怀疑流感病毒或真菌感染的SCAP患者,按推荐常规进行病原学检查,并按指南积极抗病毒或抗真菌治疗,若血清降钙素原水平< 0.1 μg/L,则考虑停用抗菌素^{[8, 11-12]}。

四、资料收集

所有临床及实验室数据均采用患者入ICU时数据,包括一般情况、基础疾病、血常规、炎症指标、生化指标、T淋巴细胞亚群分布、血气分析、有创机械通气情况、总住院时间、症状发生到就诊时间、误吸情况、是否多叶肺炎、急性生理与慢性健康状况系统评估Ⅱ（APACHEⅡ）评分、序贯器官衰竭（SOFA）评分、肺炎严重指数（PSI）评分、社区获得性肺炎（CURB-65）评分和病原学指标。

五、统计学处理

采用SPSS 24.0 进行统计分析及制图。正态分布的计量资料以$\bar{x}±S$表示,组间比较采用两独立样本t检验;非正态分布的计量资料以中位数（下四分位数,上四分位数）表示,组间比较采用秩和检验;计数资料采用例（%）表示,组间比较采用²检验或Fisher确切概率法。将单因素比较结果中P < 0.10的指标作为自变量纳入多因素分析,以撤机失败=1,撤机成功= 0为因变量,进行多因素Logistic回归（前进法）分析并建立预测模型,运用受试者工作特征（ROC）曲线对预测变量进行评价,ROC曲线下面积（AUC）的比较采用Z检验。应用Spearman秩相关检验对不服从正态分布的数值变量与分类变量的关联性进行分析,应用Pearson列联系数对2组分类变量的关联性进行分析。P < 0.05为差异有统计学意义。

结果

一、老年SCAP合并心功能不全入选病例的一般资料

本研究共纳入105例,男86例（81.9%）,年龄为（72.83±8.22）岁。其中撤机成功组49例,男40例（81.63%）,年龄为（73.00±7.61）岁;撤机失败组56例,男46例（82.14%）,年龄（72.67±8.78）岁。撤机成功组和撤机失败组患者的性别构成和年龄比较差异均无统计学意义（P均> 0.05）。

二、预测老年SCAP合并心功能不全患者撤机失败的Logistic 回归分析

1.预测老年SCAP合并心功能不全患者撤机失败的单因素Logistic 回归分析

撤机失败组患COPD者比例、N端脑钠肽激素原（NT-proBNP）水平均高于撤机成功组（P均< 0.05）;撤机失败组机械通气时间≥14 d者比例高于撤机成功组（P < 0.05）,见表1。撤机失败组患者CD3⁺T淋巴细胞绝对计数、CD3⁺CD4⁺ T淋巴细胞绝对计数、CD3⁺CD8⁺ T淋巴细胞绝对计数均低于撤机成功组患者（P均< 0.05）,其APACHEⅡ、SOFA评分均高于撤机成功组患者（P均< 0.05）,见表2。

表1 撤机成功组与撤机失败组老年SCAP合并心功能不全患者的定性指标比较[例（%）]

变量	撤机成功组（49例）	撤机失败组（56例）	²/Z值	P值
恶性肿瘤	8（16.3）	9（16.1）	0.001	0.972
糖尿病	13（26.5）	15（26.8）	0.001	0.976
心血管病	24（49.0）	32（57.1）	0.700	0.403
COPD	4（8.2）	20（35.7）	11.250	0.001
脑血管意外	12（24.5）	14（25.0）	0.004	0.952
慢性肾功能不全	7（14.3）	15（26.8）	2.465	0.116
误吸	10（20.4）	9（16.1）	0.332	0.565
多叶肺炎	47（95.9）	55（98.2）	-	0.597^a
发热	30（61.2）	36（64.3）	0.105	0.746
病原体			1.207	0.547
阴性	24（49.0）	22（39.3）
肺炎克雷伯菌	6（12.2）	10（17.9）
其他病原体	19（38.8）	24（42.9）
NT-proBNP分组^b			-5.829	< 0.001
正常	26（53.1）	5（8.9）
稍异常	13（26.5）	9（16.1）
极异常	10（20.4）	42（75.0）
PSI			-0.802	0.423
Ⅰ~Ⅲ	9（18.4）	5（8.9）
Ⅳ	19（38.8）	25（44.6）
Ⅴ	21（42.9）	26（46.4）
机械通气时间≥14 d	3（6.1）	27（48.2）	22.688	< 0.001


	注：^aFisher确切概率法;^bNT-proBNP水平根据年龄和肾功能进行分层,正常指50岁以下者< 450 ng/L、50岁 ~ 75岁者< 900 ng/L、75岁以上者< 1800 ng/L、肾功能不全者< 1200 ng/L,稍异常指50岁以下者450 ~ 5000 ng/L、50岁~75岁者900 ~ 5000 ng/L、75岁以上者1800 ~ 5000 ng/L、肾功能不全者1200 ~ 5000 ng/L,极异常指> 5000 ng/L^[13]

变量	撤机成功组（49例）	撤机失败组（56例）	Z值	P值
症状发生至就诊时间（h）	6（2,14）	3（2,7）	-1.660	0.097
白细胞计数（×10⁹/L）	10.2（6.4,14.8）	11.6（6.3,15.9）	-0.559	0.576
血小板计数（×10⁹/L）	196（148,276）	197（135,279）	-0.247	0.805
淋巴细胞计数（×10⁹/L）	0.77（0.55,1.18）	0.80（0.60,1.31）	-0.764	0.445
淋巴细胞百分比（%）	9.2（4.5,15.9）	8.6（4.8,16.1）	-0.132	0.895
降钙素原（µg/L）	1.13（0.26,8.16）	2.76（0.48,11.23）	-1.327	0.185
CD3⁺T淋巴细胞绝对计数（/µl）	585（415,644）	329（248,463）	-4.535	< 0.001
CD3⁺CD4⁺T淋巴细胞绝对计数（/µl）	446（293,476）	208（118,281）	-4.857	< 0.001
CD3⁺CD8⁺T淋巴细胞绝对计数（/µl）	173（141,248）	107（91,145）	-4.812	< 0.001
CD3⁺CD4⁺/CD3⁺CD8⁺T淋巴细胞绝对计数比值	1.92（1.56,2.71）	1.79（1.34,2.08）	-1.455	0.146
血清肌酐（µmoI/L）	95（66,130）	117.5（71,192）	-1.188	0.235
ALT（U/L）	21（12,31）	21（11,39）	-0.324	0.746
氧合指数	170（131,228）	158（115,204）	-1.186	0.236
APACHEⅡ评分（分）	17（14,20）	20.5（15,25）	-2.455	0.014
SOFA评分（分）	4（3,6.5）	6（4,8）	-2.048	0.041
CURB-65评分（分）	2（1,3）	2（2,3）	-1.045	0.296

2.预测老年SCAP合并心功能不全患者撤机失败的多因素Logistic回归分析

以P<0.10为标准,纳入多因素Logistic回归分析的变量有：COPD、NT-proBNP、机械通气时间≥14 d、症状发生至就诊时间、CD3⁺T淋巴细胞绝对计数、CD3⁺CD4⁺T淋巴细胞绝对计数、CD3⁺CD8⁺T淋巴细胞绝对计数、APACHEⅡ评分和SOFA评分。结果显示,NT-proBNP、机械通气时间≥14 d、CD3⁺CD4⁺T淋巴细胞绝对计数均为影响老年SCAP合并心功能不全患者撤机的主要因素（P均<0.05）。其中NT-proBNP和机械通气时间≥14 d为危险因素,以NT-proBNP极异常（> 5000 ng/L）为参照组,NT-proBNP极异常的患者撤机失败的风险分别是NT-proBNP正常者和稍异常的7.576和6.494倍;机械通气时间≥14 d的患者撤机失败的风险是机械通气时间<14 d者的15.692倍;CD3⁺CD4⁺T淋巴细胞绝对计数为保护因素,CD3⁺CD4⁺T淋巴细胞绝对计数越高撤机成功几率越高,见表3。

变量	单因素分析P值	多因素分析
变量	单因素分析P值	B	S.E.	Wald ²	P值	OR值
COPD	0.001	-	-	-	-	-
NT-proBNP（参照组：极异常）	< 0.001	-	-	11.917	0.003	-
正常	0.050	-2.026	0.693	8.543	0.003	0.132
稍异常	< 0.001	-1.870	0.679	7.588	0.006	0.154
机械通气时间≥14 d	< 0.001	2.753	0.814	11.436	0.001	15.692
症状发生至就诊时间（h）	0.097	-	-	-	-	-
CD3⁺T淋巴细胞绝对计数(/μl)	< 0.001	-	-	-	-	-
CD3⁺CD4⁺T淋巴细胞绝对计数(/μl)	< 0.001	-0.005	0.002	6.190	0.013	0.995
CD3⁺CD8⁺T淋巴细胞绝对计数(/μl)	< 0.001	-	-	-	-	-
APACHEⅡ评分（分）	0.014	-	-	-	-	-
SOFA评分（分）	0.041	-	-	-	-	-

三、老年SCAP合并心功能不全患者机械通气撤机失败的预测模型及其评价

1.预测模型建立

根据多因素Logistic回归分析结果建立老年SCAP合并心功能不全患者机械通气撤机失败的预测模型为：logit（P）=-0.663-2.026x_1.1-1.870x_1.2+2.753x₂-0.005x₃,或P = 1/[1+e^{- （-0.663-2.026x1.1-1.870x1.2+2.753x2-0.005x3）}] 。其中,P为撤机失败的概率,x_1.1、x_1.2为NT-proBNP情况,x_1.1取值NT-proBNP正常=1、NT-proBNP极异常= 0,x_1.2取值NT-proBNP稍异常=1、NT-proBNP极异常=0;x₂为机械通气时间,取值机械通气时间<14 d=1、机械通气时间≥14 d = 2;x₃为CD3⁺CD4⁺T淋巴细胞绝对计数。

2.预测模型评价

根据预测模型计算P值生成联合预测因子,见表4。所绘制的ROC曲线见图1。AUC及95% CI为0.894（0.833,0.955）、P < 0.001,可认为该变量具有预测撤机失败几率的价值。另对进入模型的各影响因素分别绘制ROC曲线,每个变量分别取约登指数最大值为最佳临界值,评估其各项估计参数。3个分类变量拟合的联合预测因子预测撤机失败的ROC AUC高于机械通气时间≥14 d的AUC（0.894 vs.0.710,P < 0.05）。由于CD3⁺CD4⁺T淋巴细胞绝对计数单独分析时与机械通气撤机情况呈负相关,故认为高于或等于临界值预示撤机成功,低于临界值预示撤机失败,而联合预测因子、NT-proBNP、机械通气时间≥14 d均为高于或等于临界值预示撤机失败,低于临界值预示撤机成功。

表4 联合预测因子及各影响因素对老年SCAP合并心功能不全患者机械通气撤机失败预测的AUC及其他参数估计

变量	AUC（95%CI）	临界值	灵敏度	特异度	准确率	阳性似然比	阴性似然比
联合预测因子	0.894（0.833,0.955）	0.653	0.804	0.898	0.702	7.875	0.219
NT-proBNP^a	0.804（0.716,0.891）	1.500	0.750	0.796	0.546	3.675	0.314
机械通气时间≥14 d	0.710（0.611,0.810）	1.500	0.482	0.939	0.421	7.875	0.552
CD3⁺CD4⁺T淋巴细胞绝对计数	0.776（0.682,0.869）	293.0	0.755	0.786	0.541	3.524	0.312

注：^aNT-proBNP正常=0,NT-proBNP稍异常=1,NT-proBNP极异常=2

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图1 联合预测因子及各影响因素对老年SCAP合并心功能不全患者机械通气撤机失败预测的ROC曲线

四、老年SCAP合并心功能不全患者机械通气撤机情况与住院情况的关联性分析

撤机失败组老年SCAP合并心功能不全患者的ICU住院时间长于撤机成功组（P < 0.05）,而2组总住院时间比较差异无统计学意义（P > 0.05）。老年SCAP合并心功能不全患者机械通气撤机失败与ICU住院时间呈弱相关（r_s= 0.271,P < 0.05）,而与总住院时间无关（P > 0.05）。撤机失败组老年SCAP患者的此次住院病死率高于撤机成功组（P < 0.05）,撤机失败与生存结局有关（r = 0.593,P < 0.001）,见表5。

表5 老年SCAP合并心功能不全患者机械通气撤机情况与住院情况的关联性分析

变量	撤机成功组（49例）	撤机失败组（56例）	Z/²值	P值	r值	P值
ICU住院时间[中位数（下四分位数、上四分位数）]	8（4,14）	14（5,23）	-2.762^a	0.006	0.271	0.005
总住院时间（下四分位数、上四分位数）]	17（10,27）	15.5（6.25,32）	-0.328^a	0.743	-0.032	0.745
此次住院结局死亡[例（%）]	5（10.2）	47（83.9）	56.822	< 0.001	0.593	< 0.001

讨论

SCAP是引起高发病率和高病死率的一个公共卫生问题。老年人因机体免疫机能下降、多合并其他疾病,治疗难度更大,预后更差。在急性呼吸衰竭插管患者中,机械通气提供必要的通气支持。一项研究指出,在我国ICU中延长机械通气时间患者数量非常多,而年龄（> 74 岁）和慢性心功能不全是撤机失败的高危因素^[14]。本研究观察老年SCAP合并心功能不全患者,分析其撤机失败的危险因素,多因素回归分析显示机械通气≥14 d是老年SCAP合并心功能不全患者撤机失败的危险因素之一。老年患者常合并其他基础疾病如COPD,可能会增加撤机难度,本研究中撤机失败组COPD者比例较高,但多因素分析显示COPD并非老年SCAP合并心功能不全患者撤机失败的危险因素。NT-proBNP为心力衰竭的独立危险因素,能较好地反映心力衰竭的严重程度,本研究根据指南将NT-proBNP值分为正常、稍异常和极异常3组,探讨心力衰竭严重程度对撤机失败的影响^[13]。结果显示,NT-proBNP极异常（> 5000 ng/L）者撤机失败的风险高于正常者和稍异常者,提示NT-proBNP异常（> 5000 ng/L）是老年SCAP合并心功能不全患者撤机失败的危险因素。Wang等^[15]研究也指出慢性呼吸衰竭患者机械通气中NT-proBNP水平对脱机成功有指导意义。撤机失败组 APACHEⅡ评分及SOFA评分均高于撤机成功组,提示撤机失败组病情更严重,但这2项评分并未被证实是撤机失败的危险因素。老年患者常伴免疫功能低下,Cilloniz等^[16]认为与高龄相关的免疫功能下降使SCAP人群预后更差。老年人免疫状态评估成为疾病控制的重要组成部分,但是对于老年SCAP合并心功能不全需机械通气患者,免疫功能低下是否会造成撤机失败国外鲜有报道,国内一项研究指出呼吸机相关肺炎撤机失败患者的T淋巴细胞免疫水平偏低^[17]。CD3⁺CD4⁺T淋巴细胞又称辅助性T淋巴细胞,其对于机体的特异性和非特异性免疫均有重要作用,并且对细胞免疫和体液免疫均有重要的调节作用,本研究多因素Logistic回归分析结果显示,CD3⁺CD4⁺T淋巴细胞绝对计数是保护因素,CD3⁺CD4⁺T淋巴细胞较高预示撤机成功几率高,而较低可能导致撤机失败。住院结局中,撤机失败组的ICU住院时间长于撤机成功组,住院病死率高于撤机成功组,而总住院时间组间比较差异无统计学意义,考虑原因可能是本研究撤机失败组住院病死率高,从而缩短了整体总住院时间。

综上所述,机械通气时间、NT-proBNP是否异常及CD3⁺CD4⁺T淋巴细胞绝对计数是老年SCAP合并心功能不全患者有创机械通气能否顺利撤机的影响因素。NT-proBNP异常（> 5000 ng/L）和机械通气时间≥14 d是撤机失败的危险因素,CD3⁺CD4⁺T淋巴细胞计数为保护因素,而免疫功能低下患者可能会增加撤机难度。借助评估这些危险因素了解老年SCAP合并心功能不全患者的撤机难度并给予针对性治疗,可为撤机策略提供参考,从而提高撤机成功率,改善患者预后。另外,考虑单一指标很难同时兼顾灵敏度、特异度和准确率,本研究联合这3个指标建立预测模型,生成新的联合预测因子,就本研究样本而言,联合预测因子预测撤机失败的AUC高于NT-proBNP异常（> 5000 ng/L）、机械通气时间≥14 d、CD3⁺CD4⁺T淋巴细胞计数单独预测时的AUC（0.894 vs.0.804、0.710、0.776）; 但是从总体而言,联合预测因子AUC仅高于机械通气时间≥14 d,其余95%CI有部分重叠,因此仍需进一步扩大样本量来验证联合预测因子预测撤机失败的精确度。

参考文献

原文顺序 | 文献年度倒序 | 文中引用次数倒序

[1]	González Del Castillo J, Martín-Sánchez FJ, Llinares P, Menéndez R, Mujal A, Navas E, Barberán J . Consensus guidelines for the management of community acquired pneumonia in the elderly patient. Rev Esp Geriatr Gerontol, 2014,49(6):279-291.

[2]

Jain

, Self

, Wunderink

, Fakhran

, Balk

, Bramley

, Reed

, Grijalva

, Anderson

, Courtney

, Chappell

, Qi

, Hart

, Carroll

, Trabue

, Donnelly

, Williams

, Zhu

, Arnold

, Ampofo

, Waterer

, Levine

, Lindstrom

, Winchell

, Katz

, Erdman

, Schneider

, Hicks

, McCullers

, Pavia

, Edwards

, Finelli

; CDC EPIC Study Team.Community-Acquired Pneumonia Requiring Hospitalization among U.S.Adults. N Engl J Med, 2015,373(5):415-427.

[3]	Cillóniz C, Polverino E, Ewig S, Aliberti S, Gabarrús A, Menéndez R, Mensa J, Blasi F, Torres A . Impact of age and comorbidity on cause and outcome in community-acquired pneumonia. Chest, 2013,144(3):999-1007.

[4]	Cilloniz C, Ceccato A, San Jose A, Torres A . Clinical mana-gement of community acquired pneumonia in the elderly patient. Expert Rev Respir Med, 2016,10(11):1211-1220.

[5]	Faverio P, Aliberti S, Bellelli G, Suigo G, Lonni S, Pesci A, Restrepo MI . The management of community-acquired pneumonia in the elderly. Eur J Intern Med, 2014,25(4):312-319.

[6]	Phua J, Dean NC, Guo Q, Kuan WS, Lim HF, Lim TK . Severe community-acquired pneumonia: timely management measures in the first 24 hours. Crit Care, 2016,20(1):237.

[7]	赵浩天, 王华伟, 龙玲, 张之阳, 王光英, 赵鹤龄 . 重症患者撤机失败原因与处理. 中国急救医学, 2019,39(4):393-397.

[8]	中华医学会呼吸病学分会. 中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016版). 中华结核和呼吸杂志, 2016,39(4):253-279.

[9]	中华医学会重症医学分会. 机械通气临床应用指南(2006). 中国危重病急救医学, 2007,19(2):65-72.

[10]

Ouellette

, Patel

, Girard

, Morris

, Schmidt

, Truwit

, Alhazzani

, Burns

, Epstein

, Esteban

, Fan

, Ferrer

, Fraser

, Gong

, Hough

, Mehta

, Nanchal

, Pawlik

, Schweickert

, Sessler

, Strøm

, Kress

. Liberation from mechanical ventilation in critically ill adults: an official american college of chest physicians/american thoracic society clinical practice guideline: inspiratory pressure augmentation during spontaneous breathing trials, protocols minimizing sedation, and noninvasive ventilation immediately after extubation. Chest, 2017,151(1):166-180.

[11]	谢丹, 冼盈, 毕筱刚, 王颖, 尤婧雅, 张扣兴 . 血清降钙素原在社区获得性细菌性肺炎的检测时机分析. 新医学, 2016,47(1):52-55.

[12]	朱美英, 曹鄂洪 . 降钙素原的检测和应用——《感染相关生物标志物临床意义解读专家共识》解读. 上海医药, 2018,39(1):14-18.

[13]	中华医学会心血管病学分会心力衰竭学组, 中国医师协会心力衰竭专业委员会, 中华心血管病杂志编辑委员会. 中国心力衰竭诊断和治疗指南2018. 中华心血管病杂志, 2018,46(10):760-789.

[14]	Li J, Zhan QY, Wang C . Survey of prolonged mechanical ventilation in intensive care units in Mainland China. Respir Care, 2016,61(9):1224-1231.

[15]	Wang YT, Fu JJ, Li YR, Zang SZ, Yang YR, Zhou CY, Li CF . The guiding significance of NT-proBNP and PCT levels in mechanical ventilator of patients with chronic respiratory failure. Eur Rev Med Pharmacol Sci, 2016,20(11):2346-2349.

[16]	Cilloniz C, Ceccato A, San Jose A, Torres A . Clinical mana-gement of community acquired pneumonia in the elderly patient. Expert Rev Respir Med, 2016,10(11):1211-1220.

[17]	齐天杰, 阎锡新, 李帅, 李海涛 . 呼吸机相关肺炎撤机成功率与血液T细胞水平相关分析. 河北医药, 2014,36(21):3254-3256.

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