腺病毒是一种双链DNA病毒,是儿童急性呼吸道感染的常见的病原体之一,最易感染儿童的年龄段为6个月 ~ 3岁[1]。儿童腺病毒肺炎病情一般较重,可以并发消化系统、血液系统、神经系统等多系统损害,部分重症腺病毒肺炎可致长期的呼吸道后遗症。因此,掌握腺病毒肺炎临床特征、采用合理的检查和治疗手段,对改善此病的预后有积极意义。本课题组分析总结了58例腺病毒肺炎患儿的临床资料以提高临床医师的诊治水平,并为本地区腺病毒肺炎的防治提供相应的参考数据。
对象与方法
一、研究对象
选取2018年1月至2019年12月在安徽省儿童医院住院的腺病毒肺炎病例58例,其中男38例、女20例,男女比例1.9∶1,年龄（31.40±9.45）个月,病程（9.25±3.57）d。本研究经安徽省儿童医院伦理委员会审查批准,所有患儿家属对本研究知情同意。
二、纳入与排除标准
按以下纳入及排除标准收集患儿资料,纳入标准：①临床资料及治疗过程完整,符合儿童腺病毒肺炎诊疗规范[1]。②高热、伴有双肺不同程度湿啰音、采用ELISA法检测血清腺病毒IgM阳性。排除标准：①合并其他肺部疾病及全身性重度感染疾病。②合并血液系统或免疫系统病变。
三、方 法
统计分析所有患儿的临床表现、并发症、病原学检查、胸部影像学表现、纤维支气管镜表现、治疗及预后等资料,总结其特点。
结 果
一、临床表现
58例患儿年龄2个月 ~ 8岁。均为急性起病,均有发热,其中37例（63.8%）出现持续高热,体温38.4 ~ 41.2℃,热程（9.25±3.57）d。所有患儿有咳嗽、气促,伴有肺部粗湿啰音30例（51.7%）,14例（24.1%）肺部伴有细湿啰音,26例（44.8%）伴有喘鸣音。并发症中呼吸衰竭及心肌损害所占百分率较高,见表1。
表1 58例腺病毒肺炎患儿的临床特征 |
| 项 目 | 分 类 | 例数（%） | |
|---|---|---|---|
| 年龄 | < 6个月 | 5（8.6） | |
| 6个月 ~ 3岁 | 32（55.2） | ||
| > 3岁且 ≤ 6岁 | 15（25.9） | ||
| > 6岁 | 6（10.3） | ||
| 性别 | 男 | 38（65.5） | |
| 女 | 20（34.5） | ||
| 并发症 | 中毒性脑病 | 7（12.1） | |
| 中毒性肠麻痹 | 3（5.2） | ||
| 心肌损害 | 11（19.0） | ||
| 纵隔气肿/皮下积气 | 6（10.3） | ||
| 呼吸衰竭 | 17（29.3） | ||
| 心力衰竭 | 3（5.2） | ||
| 节段性肺不张 | 5（8.6） | ||
| 胸腔积液 | 1（1.7） | ||
| 发热时间 | < 7 d | 14（24.1） | |
| 7 ~ 14 d | 33（56.9） | ||
| >14 d | 11（19.0） | ||
| 合并感染 | 细菌感染 | 肺炎链球菌 | 12（20.7） |
| 病原体 | 流感嗜血杆菌 | 8（13.8） | |
| 金黄色葡萄球菌 | 3（5.2） | ||
| 副流感嗜血杆菌 | 2（3.4） | ||
| 肺炎克雷伯杆菌 | 1（1.7） | ||
| 鲍曼不动杆菌 | 1（1.7） | ||
| 病毒感染 | 乙型流感病毒 | 2（3.4） | |
| 副流感病毒 | 1（1.7） | ||
| 呼吸道合胞病毒 | 7（12.1） | ||
二、病原学检查及实验实检查结果
58例腺病毒肺炎患儿血清腺病毒IgM均为阳性,27例（46.6%）合并细菌感染,10例（17.2%）合并其他呼吸道病毒感染,见表1。58例中白细胞增多29例（50.0%）,CRP水平升高21例（36.2%）,心肌酶异常11例（19.0%）,肝功能指标异常4例（6.9%）。
三、胸部影像学检查结果
本组58例腺病毒肺炎X线或肺部CT主要表现包括：肺段、一叶或多叶融合病灶29例（50.0%）,双肺点片状影21例（36.2%）,双肺纹理增多9例（15.5%）,纵隔气肿及皮下积气6例（10.3%）,节段性肺不张5例（8.6%）,见图1A。
四、纤维支气管镜检查
五、治疗及转归
58例中50例采用了抗病毒药物,其中31例使用了更昔洛韦（5 mg/kg,每12 h用药1次,疗程14 d）,19例使用了阿昔洛韦（10 mg/kg,每8 h用药1次,疗程10 d）。46例（79.3%）曾于早期使用了抗生素治疗,但效果不佳,后期均采用对症或丙种球蛋白免疫支持治疗,其中27例（46.6%）使用了丙种球蛋白,1 g/（kg·d）,连用2 d;29例（50.0%）使用了糖皮质激素抗炎平喘治疗;8例（13.8%）因为呼吸衰竭进行性加重采用了呼吸机辅助通气治疗;同时根据患儿病情辅以支气管扩张剂雾化、吸氧、吸痰、退热等相关干预。最终58例治愈49例（84.5%）、好转8例（13.8%）、放弃治疗1例（1.7%）,无死亡病例,见图1B。后期随访3个月,6例（10.3%）患儿出现闭塞性细支气管炎（BO）临床表现,肺功能提示阻塞性通气功能障碍,予以长期使用激素雾化吸入及小剂量阿奇霉素口服治疗,其他患儿随访显示肺功能均恢复正常。
讨 论
有研究提示,腺病毒肺炎患儿肺部啰音出现时间晚,而影像学改变较肺部体征出现早,腺病毒肺炎早期表现为肺段及大叶实质浸润、明显肺气肿、间质性肺炎改变或合并大量胸腔积液时,应警惕重症腺病毒肺炎[11,12]。所以,影像学检查对于腺病毒肺炎的诊断具有重大意义。近年来,纤维支气管镜技术被广泛应用于腺病毒肺炎的诊断,在纤维支气管镜下可以直视病灶,直观明确病变性质和炎症程度,为治疗方案提供指导,同时,通过纤维支气管镜对肺叶或肺段进行充分灌洗,可起到药物难以达到的作用,从而改善治疗效果[13]。本组病例中有20例进行了纤维支气管镜检查,采用纤维支气管镜清除气管内痰栓能取得较好的疗效,同时可以早期发现先天性气道发育异常。
综上所述,儿童腺病毒肺炎是婴幼儿肺炎严重类型之一,高发年龄为6个月 ~ 3岁,起病急,热程长,容易继发其他多种混合感染,易并发多系统损害,胸部影像学及纤维支气管镜检查有助于早期识别及诊断,采用抗病毒、免疫支持等综合性措施治疗有助于降低病死率、改善生存质量。