儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）的发病率约为1% ~ 3%,是耳鼻咽喉科的常见病[1]。OSAHS患儿可因部分或完全性上气道阻塞而导致睡眠中出现低氧血症,致生长发育停滞、心肺功能异常、神经损害、行为异常等。其发病主要是由于腺样体和（或）扁桃体肥大引起的鼻咽部及口咽部气道狭窄。手术切除肥大的扁桃体和（或）腺样体是儿童OSAHS最常见的一线治疗方法,国内文献报道手术有效率达86% ~ 100%[2]。单极电刀电凝模式切除和低温等离子刀切术是临床较为常用的扁桃体切除术式。目前有关何种术式更适用于OSAHS患儿的报道结果不一。为此,本研究分别采用单极电刀电凝模式切除和低温等离子刀切除鼾症患儿肥大的扁桃体各30例,比较2种术式的临床疗效,现报告如下。
对象与方法
一、研究对象
选择2017年11月至2019年11月在我科因OSAHS需要行双侧扁桃体切除术的60例住院患儿。该60例患儿均符合2007年中华医学会耳鼻咽喉科学分会制定的儿童OSAHS诊疗指南草案（乌鲁木齐）相关标准,扁桃体呈Ⅱ~Ⅲ度肥大[3]。排除同期行腺样体切除、颌面畸形、合并全身疾病、凝血功能障碍的患儿。按患儿的入院顺序编号,奇数号纳入单极电刀组（单极电刀电凝模式切除）,偶数号纳入等离子刀组（低温等离子刀切除）,每组各30例。单极电刀组中男17例、女13例,年龄（6.2±2.1）岁,病程（3.7±1.6）年;等离子刀组中男15例、女15例,年龄（6.8±1.1）岁,病程（4.1±1.1）年;2组患儿的性别构成、年龄、病程比较差异均无统计学意义（P均> 0.05）。本研究经医院医学伦理委员会批准,入院时均对患儿及其家属详细讲解研究方案,征得其同意并签署知情同意书。
二、方 法
2组OSAHS患儿均采用经鼻气管插管全身静脉麻醉。手术均由笔者主刀。取肩高头低位,使用戴维氏张口器充分暴露扁桃体,术前予1%利多卡因20 ml加入6 ~ 8滴0.1%肾上腺素混合液行双侧扁桃体周围间隙局部浸润麻醉。
单极电刀组的手术使用长柄单极电刀（上海交大南洋医疗器械有限公司产）,金属刀头套入一小截无菌输液管以防误伤咽部正常黏膜,仅露出0.5 cm刀头。全程使用电凝模式、输出功率10 ~ 13 W。用细长弯钳钳夹扁桃体上极向中线牵拉,持单极电刀从腭舌弓上缘1 cm处以电凝模式凝切,辨认扁桃体周围间隙及扁桃体被膜,紧贴被膜自上而下、由外向内钝性剥离,直至将扁桃体完整切除,发现出血点即予双极电凝止血。同法行对侧扁桃体切除术。
等离子刀组的手术使用低温等离子射频消融系统（成都美创医疗科技股份有限公司产）MC402刀头,切割档位6、止血档位3,取等渗盐水作为工作电解质液。持细长弯钳钳夹扁桃体上极向中线牵拉,持等离子刀头紧贴腭舌弓上缘1 cm处切开,辨认扁桃体周围间隙及扁桃体被膜,紧贴被膜自上而下、由外向内切割剥离,直至将扁桃体完整切除。切割时刀面始终朝向扁桃体、略微倾斜,但不能紧压组织。发现出血点即踩凝血踏板止血。同法行对侧扁桃体切除术。
所有患儿术前半小时予静脉用广谱抗生素预防切口感染,手术前后进行口腔清洁护理,术后适当使用止血药。
三、疗效评价
观察并记录2组患儿的手术时间、术中出血量、术后疼痛评分、术后创面评价及白膜脱落时间。手术时间指从切开第一侧扁桃体上极黏膜开始至完整切除双侧扁桃体及彻底止血所需时间。电刀组术中出血量为记录吸引器里的血量得出,等离子刀组则是吸引器里的血量减去术中工作液的盐水量。白膜脱落时间是从手术结束至双侧创面白膜完全脱落所需时间。术后疼痛参照视觉模拟评分法（VAS）评价患儿术后不同时间段疼痛情况,分值介于0 ~ 10分,0分表示无疼痛、10分表示极度疼痛[4]。术后创面评价分为好、中、差：创面白膜色白且均匀,周围黏膜无水肿为好;创面白膜色灰暗、不均匀,周围黏膜轻度水肿为中;创面红白相间,周围黏膜明显水肿为差。
四、统计学处理
采用SPSS 16.0进行统计学分析。正态分布的计量资料以$\bar{x}±s$表示,组间比较采用独立样本t检验。非正态分布的计量资料以中位数（四分位数间距）表示,组间比较采用秩和检验。计数资料以例（%）表示,无序分类资料采用x2检验,有序分类资料组间比较采用秩和检验。P < 0.05为差异有统计学意义。
结 果
一、单极电刀组与等离子刀组OSAHS患儿的手术时间、术中出血量比较
2组OSAHS患儿的手术时间、术中出血量比较差异均无统计学意义（P均> 0.05）,见表1。
表1 单极电刀组与等离子刀组OSAHS患儿的手术时间、术中出血量比较（$\bar{x}±s$） |
| 组 别 | 例数 | 手术时间（min） | 术中出血量（ml） |
|---|---|---|---|
| 单极电刀组 | 30 | 18.83±3.04 | 9.69±2.10 |
| 等离子刀组 | 30 | 19.09±3.74 | 9.48±2.28 |
| t值 | 0.296 | 0.371 | |
| P值 | 0.769 | 0.708 |
二、单极电刀组与等离子刀组OSAHS患儿的术后白膜脱落时间和VAS评分比较
单极电刀组OSAHS患儿的白膜脱落时间短于等离子刀组,术后1、3 d的VAS评分均高于等离子刀组（P均< 0.05）,见表2。2组患儿在术后均未见出血。
表2 单极电刀组与等离子刀组OSAHS患儿的术后白膜脱落时间和VAS评分比较 |
| 组 别 | 例数 | 白膜脱落 时间（min） | 术后VAS评分（分） | |
|---|---|---|---|---|
| 1 d | 3 d | |||
| 单极电刀组 | 30 | 6.70±1.48 | 4.10（1.39） | 3.44（0.99） |
| 等离子刀组 | 30 | 7.85±1.69 | 2.94（1.14） | 2.32（1.94） |
| t/Z值 | 2.804 | 3.534 | 2.817 | |
| P值 | 0.007 | < 0.001 | 0.005 | |
三、单极电刀组与等离子刀组OSAHS患儿的术后创面评价结果比较
2组OSAHS患儿术后创面评价结果好、中、差比例比较差异无统计学意义（Z = 0.010,P = 0.921）,见表3。
表3 单极电刀组与等离子刀组OSAHS患儿的术后创面评价结果比较[例（%）] |
| 组 别 | 例数 | 好 | 中 | 差 |
|---|---|---|---|---|
| 单极电刀组 | 30 | 3（10） | 12（40） | 15（50） |
| 等离子刀组 | 30 | 2（7） | 14（47） | 14（47） |
讨 论
儿童OSAHS临床多见,其肿大的扁桃体和（或）腺样体除引起患儿睡眠呼吸暂停外,还可引起鼻窦炎、分泌性中耳炎等并发症,长期可影响小儿身体发育和智力发育。目前手术切除肥大的扁桃体和（或）腺样体是治疗儿童OSAHS的主要方法。随着科技的进步,手术切除扁桃体由传统的冷器械剥离术、挤切术,发展到最近热门的热切刀技术,包括电刀、激光、低温等离子刀及超声刀。国内单极电刀电凝切除术与低温等离子刀切除术已取代传统术式,成为扁桃体切除的主流术式。在美国,目前切除扁桃体的首选方法是单极电凝,研究指其尤其适用于儿童[5]。
低温等离子刀切除术是利用双极射频所产生的能量将刀头与组织中的电解液形成离子蒸汽层,使目标组织细胞以分子为单位逐渐解体,导致局部组织凝固性坏死、吸收、脱落以形成瘢痕,达到切割或减少组织体积的效果,同时因为热效应产生止血作用[6]。因此,低温等离子切除术具有操作温度低（40 ~ 70℃）、热损伤轻、手术时间短、出血量少、创伤轻等优点,已被国内同行多次报道[7]。本研究中等离子刀组患儿术后1、3 d的VAS评分优于单极电刀组,考虑为等离子刀较电凝刀工作温度低,使组织汽化而非电凝刀的高温凝固坏死,彰显了其优势。有资料显示,术后疼痛与机械性及热损伤周围组织有关,机械牵拉组织过程中亦易致周围肌肉损伤,且扁桃体窝创面、肌肉组织内的舌咽神经及迷走神经感觉纤维的暴露及炎症因子的刺激导致肌肉痉挛及神经过敏,加重咽部疼痛[8]。本研究中60例患儿均为生理性扁桃体肥大,排除了因扁桃体病理性炎症刺激而加重术后疼痛的可能,这正解释了这些患儿VAS评分优于部分炎性扁桃体手术报道的相关数据[9]。
高频电凝则是通过有效电极尖端的高频高压电流与肌体接触时对组织进行加热,从而达到对肌体组织的分离和凝固,实现切割和止血目的。本研究中,单极电刀组患儿术后白膜脱落时间更短、创面评价与等离子刀组相当,究其原因,笔者于单极电刀组全程使用电凝模式、超低输出功率（10 ~ 13 W）,术中刀头紧贴扁桃体被膜尽量避免误伤正常肌肉纤维组织和血管,减少了使用双极电凝止血而减轻了周围组织水肿和创面白膜的反应。徐景盛等[5]报道单极电凝切除扁桃体适宜功率为27 W,且功率越大、工作温度越高、热灼伤带来的不良反应越明显。笔者使用10 ~ 13 W超低功率,进一步减轻了创面热损伤,减少白膜形成及其厚度,从而缩短其脱落时间,效果满意。虽然理论上单极电刀高达150 ℃,瞬间温度产生的热损伤要高于其他方式如低温等离子刀,但实际上电刀热损伤深度仅为0.6 mm,其造成的热损伤反而更轻。本研究中,术前经鼻作气管插管较常规经口插管更能充分暴露术野、特别是扁桃体下极（易残留、易出血）。另外,术前行扁桃体周围间隙局部浸润麻醉,能使扁桃体及其被膜与肌肉纤维、血管组织分隔,避免不必要的损伤,从而减轻术中、术后并发症。正因如此,部分患儿术中全程零出血,所有患儿术后未出现原发性或继发性出血。
本研究中,2组患儿的手术时间、术中出血量比较差异均无统计学意义,与既往报道不相符[7]。考虑手术时间和术中出血量可能因不同术者对2种术式的熟练程度不同而有所区别。实际工作中,射频刀头较电刀头粗、操作较笨拙,电刀头较小,操作更为简单灵活。
总之,儿童OSAHS采取单极电刀或低温等离子刀切除肥大的扁桃体各有优劣,单极电刀切除术后白膜脱落早,等离子刀切除术后疼痛轻。目前我国严控医疗高值耗材,结合临床,单极电刀操作简便、经济,更值得推广应用。