子宫破裂是产科严重的并发症,随着剖宫产率的增加,瘢痕子宫已成为子宫破裂最为常见的危险因素,其中以剖宫产术后出现妊娠期子宫破裂最为多见。子宫破裂典型的临床表现为剧烈腹痛、烦躁、血尿、阴道流血等。本文报道1例临床表现不明显的妊娠中晚期胎死宫内、子宫破裂并坏死患者的诊疗过程,以供临床同道参考。
病例资料
一、病史及体格检查
患者女,32岁,已婚,文化程度小学。因不规则阴道流血半个月,发现胎死宫内1 d于2019年11月20日入院。患者在孕期无明显恶心、呕吐等早孕反应,未感胎动。因该患者未觉妊娠迹象,孕期未行常规产前检查。近半个月无明显诱因出现不规则阴道流血,量少,色暗红,伴明显腥臭味,1 d前于当地医院就诊并行妇科彩色多普勒超声（彩超）检查,结果示单死胎、中期妊娠、胎盘前置状态。遂急诊转入我院。患者平素月经不规律,月经初潮14岁,月经周期60 ~ 90 d,持续2 ~ 3 d,末次月经2019年3月18日（据彩超推算）。患者孕4产2,分别于2008年、2018年经剖宫产分娩2活胎,现孩子身体健康,5年前药物流产1次。既往除2次剖宫产术外,还于2009年行经腹子宫切口囊肿切除术,2018年意外Ⅲ度烧伤,以腹部为著,多次、长期应用大剂量糖皮质激素（激素）（具体不详）,自烧伤以来,长期口服布洛芬（具体不详）。
入院体格检查：体温36.6℃,脉搏104次/分,呼吸15次/分,血压103/72 mm Hg（1 mm Hg =0.133 kPa）。一般状态尚可,神志清晰,心肺未见异常,全身皮肤多出可见烧伤瘢痕及色素缺失,以腹部瘢痕最为严重,部分创面至今未愈,腹部皮肤温、触、痛觉缺失。子宫底高度在剑突下三横指,胎儿臀位,未闻及胎心。
二、实验室及辅助检查
入院血常规：血红蛋白80 g/L,红细胞3.1×1012/L,白细胞9.0×109/L,中性粒细胞0.75,淋巴细胞0.25,血小板552.0×109/L。尿常规：白细胞计数10 909/μl,细菌计数342.97/μl。血超敏CRP 203 mg/L,降钙素原0.0045 μg/L。三维彩超表现：子宫内见一胚型,轮廓不清,胎头颅骨光环已变形,臀位,胎心未闻及,双顶径5.6 cm,头围23.4 cm,胎盘成熟度Ⅱ~Ⅲ级,子宫颈内口上方见胎盘组织,羊水指数几乎为0,子宫后方可见5.0 cm×4.0 cm网格无回声,形态欠清,界限欠清。超声诊断：宫内单死胎,胎龄35+2周,无羊水,胎盘前置状态,孕妇盆腔囊性包块。盆腔MRI表现：子宫壁菲薄,可见胎儿部分肢体向后下方突出于子宫轮廓,邻近子宫后下壁局部肌层信号不连续,周围盆腔内见囊性低T1、高T2信号,胎盘轮廓显示不清,部分达子宫内口,见图1。MRI诊断：不排除子宫破裂,部分前置胎盘。
三、诊治经过
入院诊断：孕4产2,孕35+2周,纵产式,左骶前位,死胎,部分性前置胎盘,子宫破裂可能,瘢痕子宫。考虑患者胎死宫内时间不明确,可能继发盆腔感染及炎性包裹,且盆腔MRI不排除子宫破裂,遂急诊行剖腹探查术。术中探查：盆腹腔粘连严重,子宫呈黄绿色,严重坏死,子宫下段形成欠佳,子宫壁菲薄,质脆,取子宫近下段横切口,见黄绿色脓样液体流出,伴恶臭,术中徒手以左骶前位娩出一男性近足月死婴,胎体严重腐烂,后探查见子宫右侧壁破裂,胎头自此处穿出,头皮部分剥脱,与子宫壁、周围处大网膜及肠管紧密粘连,见图2。术中速请结直肠外科医师会诊,行大网膜部分切除术、腐烂全子宫切除术、双侧输卵管切除术。术中患者出血约1100 ml,给予输注同型红细胞悬液3 U、血浆390 ml。经左侧腹壁留置盆腔引流管1枚,术后给予抗感染、支持治疗,转入ICU进一步观察。
术后常规病理结果回报：送检部分大网膜组织内见大量急慢性炎症细胞浸润,局部呈囊性改变,囊内壁见较多坏死及炎性渗出,局部囊壁内见多量角化物,并见有多核巨细胞反应。送检子宫组织大部分上皮坏死脱落,见大量急慢性炎性细胞浸润,有较多角化物及多核巨细胞反应,子宫肌壁薄,纤维组织增生,慢性宫颈炎,双侧输卵管炎性细胞浸润。
术后当日复查血常规：血红蛋白98 g/L,白细胞14.6×109 /L,中性粒细胞0.927,血小板424.0×109 /L。凝血酶原时间16.3 s,凝血酶原活动度67%,抗凝血酶64%,白蛋白27.0 g/L。ESR 56 mm/h,超敏CRP 151 mg/L。腹腔引流液细菌培养未见细菌生长,多次尿细菌培养亦未见明显异常。术后第2日,患者出现双侧胸腔积液、低蛋白血症,脑钠肽213.0 ng/L,给予补充白蛋白、血浆等抗心力衰竭治疗。术后第3日,复查患者双下肢血管彩超,结果示左下肢轻度静脉血栓,给予抗凝对症处理。术后患者体温无明显升高,多次复查血常规,白细胞最高为14.6×109 /L。然而考虑患者腹腔感染严重,且凝血功能障碍,可能与感染相关,遂于术后给予美罗培南联合替加环素抗感染治疗,患者恢复良好,并于术后第6日出院。出院诊断：胎死宫内,部分性前置胎盘,子宫破裂,瘢痕子宫,产后出血,盆腔粘连。
讨论
子宫破裂典型的临床表现为剧烈腹痛、烦躁、血尿、阴道流血等[3]。本例患者的上述症状均不明显,可能的原因有：①患者平素月经不规律,将孕期阴道流血史视为月经来潮,孕期无明显早孕反应,未能及时发现妊娠,从而延误就诊时间。②患者在2018年意外Ⅲ度烧伤,以腹部为著,腹部皮肤全层烧伤,包括真皮深层和皮肤附件全部变性坏死,烧伤创面痛觉丧失,硬如皮革。局部的周围神经受损,可能出现神经纤维渐进性坏死以及神经炎和多发性神经炎等改变,导致子宫破裂时腹部痛感不明显[4]。③患者为缓解烧伤疼痛长期服用布洛芬。布洛芬作为一种低选择性环氧酶-1抑制剂,通过抑制花生四烯酸代谢过程中的环氧酶,使前列腺素合成减少,以达到解热、镇痛、抗炎作用,可抑制白细胞活动,减少溶酶体释放,使局部痛觉冲动减少,痛觉的敏感性降低[5]。该患者自述腹部皮肤触觉、痛觉缺失。④该患者烧伤治疗过程中,曾多次、反复应用大剂量激素,激素可抑制中性粒细胞、单核细胞和巨噬细胞向炎症区域的聚集,同时抑制巨噬细胞对抗原的反应能力,从而达到抗炎作用;也可使血小板和纤维蛋白原增多,凝血时间缩短;并使中性粒细胞增多,但降低其游走、吞噬等功能;也能减少血中单核细胞和嗜酸性粒细胞[6]。激素还具有较强的免疫抑制作用,抑制巨噬细胞对抗原的吞噬和处理,使血中淋巴细胞迅速降低,抑制淋巴因子引起的炎症反应[7]。本例患者在术后白细胞最高为14.6×109 /L,仅超敏CRP升高,最高达151mg/L,术后多次腹腔引流液细菌培养均阴性,病程中血小板明显增多且患者无明显发热、腹痛症状,未继发感染性休克、DIC等严重并发症,可能与激素作用相关。⑤大网膜具有强大的分泌、吸收、防御、包裹功能。本例术中见胎儿头皮已与子宫壁、周围处大网膜及肠管紧密粘连,形成炎性包裹,也可能与临床表现隐匿相关。
本文病例极为罕见,术中见胎儿及子宫严重腐烂,胎儿头部与子宫壁、大网膜及肠管广泛紧密粘连,难以分离,胎儿早已宫内死亡,不规则阴道流血系宫腔坏死组织自阴道排出,患者末次月经应早于2019年3月18日。另外患者先前因意外烧伤,致使腹部触觉、痛觉等感觉缺失,加之其对于女性生理卫生常识缺乏认识,出现子宫破裂临床表现未予重视,从而导致了严重的不良妊娠结局。因此加强女性对于自身生理卫生宣教,提高临床医师对于子宫破裂情况发生的早期识别,及时给予特殊病史患者个体化治疗是防止此类事件再次发生的关键。