子宫颈复层产黏液上皮内病变（SMILE）被认为是起源于子宫颈转化区储备细胞的罕见病变,在2000年由Park等[1]首次提出。WHO（2014年）女性生殖器官肿瘤组织学分类及相关研究进展中,SMILE被认为是原位腺癌的一种新亚型[2,3]。SMILE相对于HSIL和原位腺癌发病率低,在形态学上均有重叠,有发展成为浸润性癌的风险。2016年Lastra等[4]和Onishi等[5]2个团队均报道了形态学类似于SMILE的浸润性肿瘤,命名为浸润性复层产黏液性癌（ISMC） ,并提出SMILE可能是ISMC的前期病变。本文回顾性分析近年我院收治的1例子宫颈ISMC患者,并结合文献复习总结ISMC的临床病理学特征,期望提高临床及病理医师对该疾病的认识,减少误诊和漏诊。
对象与方法
一、1例子宫颈ISMC患者临床资料的收集
收集1例我科于2019年5月诊断子宫颈ISMC患者的临床资料,分析其临床病史及病理诊断资料。
二、文献检索
以“浸润性复层产黏液性癌”“复层产黏液上皮内病变”“宫颈肿瘤”及“病理诊断”,“invasive stratified mucin-producing carcinoma”“stratified mucin-producing intraepithelial lesion”“cervical tumors”“pathological diagnosis”为检索词,对2020年3月前发表在外文数据库（PubMed）、中国知网（CNKI）及中国生物医学文献服务系统（SinoMed）的相关文献进行检索,收集并分析其临床病理特征。
结果
一、 1例子宫颈ISMC病历资料
1. 病史、实验室及辅助检查
患者女,50岁。因阴道流液2年、阴道流血1 d于2019年5月来我院住院治疗。该患者2年前无明显诱因出现阴道排液,淋漓不尽,量逐渐增多,持续至今,1 d前出现阴道流血,色鲜红,量如月经,遂至我院进一步诊治。入院时体温36.4℃,脉搏83次/分,呼吸20次/分,血压137/84 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa）。妇科专科检查：外阴发育正常,阴道通畅,可见少量血性分泌物,子宫颈可见菜花样赘生物,大小约4 cm×5 cm,触之易出血,宫旁组织有浸润,双附件无明显异常。入院时血常规示血红蛋白108 g/L,白细胞5.80×109/L,红细胞5.17×1012/L,红细胞压积 0.347,平均红细胞体积67.1 fl,平均血红蛋白量20.90 pg,平均血红蛋白 311 g/L,血小板437×109/L,中性粒细胞0.675,淋巴细胞0.253,癌抗原125（CA125）218.5 kU/L,癌胚抗原112.5 μg/L,鳞状细胞癌抗原（SCC）4.400 μg/L,子宫颈拭子人乳头瘤病毒（HPV）核酸分型检测（杂交捕获法）示HPV高危型18型（HPV18）阳性。盆腔MRI平扫+增强扫描：子宫颈局部见一大小约4.5 cm×3.0 cm×2.0 cm菜花样肿物,考虑为子宫颈癌（ⅡB期）,累及阴道前壁上份、宫旁脂肪;双侧髂血管旁淋巴结转移。
2. 病理学检查
2.1 子宫颈液基细胞学（TCT）
低倍（100倍）视野细胞数量尚丰富,细胞呈散在或小片状分布,高倍（400倍）视野呈簇状、片状聚集、蜂窝状或拥挤重叠排列,部分似有腺管样结构,细胞核有异型性,核染色质粗糙,可见小核仁,细胞群内及单个细胞胞浆内有黏液感,偶见大的黏液空泡出现,背景有明显的出血或肿瘤性特征,见图1A ~ C。
2.2 病理活组织检查（活检）结果
大体送检为1.5 cm×1.0 cm×0.3 cm的灰黄色碎组织一堆,部分表面呈乳头状,质软。HE染色制片光学显微镜下观察,显示部分区域复层上皮细胞呈乳头状增生,灶性呈实性片状浸润性生长,局灶区域可见小腺管样排列趋势,细胞有异型性,核分裂像易见,细胞胞浆丰富、淡染,可见黏液空泡,较多中性粒细胞浸润（图1D ~ F）。免疫组化示细胞角蛋白7（CK7）及P16弥漫强阳性,CK5/6、胰岛素样生长因子2 mRNA结合蛋白3（IMP3）部分阳性,P40、P63阴性,细胞增殖指数（Ki67）约90%阳性,黏液染色（阿尔新蓝染色）阳性（图2A ~ F）。结合活检组织、免疫组化及特殊染色结果,最终病理诊断为ISMC。
3. 随访
患者在病理活检确诊后,临床未进一步手术,采取放射治疗和化学治疗（放化疗）结合。2020年3月盆腔MRI平扫+增强扫描显示,放化疗后病灶较前明显缩小。截至撰稿日共随访10个月,暂未见确切疾病进展证据。
二、子宫颈ISMC相关文献检索结果
文献检索结果见表1,共检索到22例,59%（13/22）的病例见阴道流液、出血等症状,患者发病年龄29 ~ 66岁、中位年龄48岁,临床以手术与放化疗结合等综合治疗方式为主。22例随访1.5 ~ 126个月,其中5例因疾病进展死亡,4例出现复发或转移。
表1 子宫颈浸润性复层产黏液性癌文献检索结果 |
| 序号 | 第一作者 | 年龄 （岁） | 临床病史 | 标本情况+治疗 | 随访时间（月）, 结果 |
|---|---|---|---|---|---|
| 1 | Lastra[4] | 64 | 未知 | 子宫切除 | 36,肺转移 |
| 2 | Lastra[4] | 44 | 阴道出血 | 子宫颈活检 | 未知 |
| 3 | Lastra[4] | 39 | HSIL | 子宫颈活检+放化疗 | 9,肺转移 |
| 4 | Lastra[4] | 46 | 未知 | 锥切活检 | 未知 |
| 5 | Lastra[4] | 34 | 未知 | 锥切活检 | 未知 |
| 6 | Lastra[4] | 43 | 未知 | 子宫切除 | 未知 |
| 7 | Lastra[4] | 38 | 阴道流血 | 子宫切除,切除查见SMILE | 未知 |
| 8 | Lastra[4] | 45 | 快速发展的腹水,可疑腺癌 | 子宫双附件切除+分期活检 | 1.5,死亡 |
| 9 | Onishi[5] | 40 | 阴道出血 | 子宫切除+化学治疗 | 126,无复发及转移 |
| 10 | Onishi[5] | 44 | 阴道出血 | 子宫切除+放射治疗 | 39,无复发及转移 |
| 11 | Onishi[5] | 66 | 阴道出血 | 子宫切除 | 13,无复发及转移 |
| 12 | 于丽丽[6] | 29 | 阴道出血,高危HPV（+） | 子宫双附件切除、淋巴结清扫+化学治疗 | 13,左输尿管转移 |
| 13 | 赵连花[7] | 45 | ASC-US,HPV16（+） | 子宫切除、淋巴结清扫 | 5,无复发及转移 |
| 14 | Horn[8] | 59 | 性交后出血 | 全子宫系膜切除+淋巴结切除+化学治疗 | 14,死亡 |
| 15 | Horn[8] | 38 | 细胞学异常 | 子宫切除、盆腔淋巴结清扫+放射治疗 | 28,死亡 |
| 16 | Horn[8] | 34 | 阴道流液 | 子宫切除、盆腔淋巴结清扫+放射治疗 | 13.5,死亡 |
| 17 | Horn[8] | 61 | 绝经后阴道流血 | 子宫、盆腔淋巴结切除+放射治疗 | 12.5,死亡 |
| 18 | Horn[8] | 41 | 阴道流血,接触性出血 | 全子宫系膜切除+淋巴结切除+化学治疗 | 10,复发 |
| 19 | Lei[9] | 47 | HPV18（+） | 子宫切除 | 27,无复发及转移 |
| 20 | Lei[9] | 64 | 绝经后阴道流血,HPV16、18（+） | 子宫切除 | 19,无复发及转移 |
| 21 | Lei[9] | 30 | 接触性阴道流血,HPV16、18（+） | 子宫切除+放化疗 | 26,无复发及转移 |
| 22 | 张冬梅[10] | 43 | 阴道出血、HPV18（+） | 子宫、左附件、右输卵管切除、盆腔淋巴结清扫 | 3,无复发及转移 |
讨论
在临床上,子宫颈ISMC发病率低,目前报道的22例中,患者发病年龄29 ~ 66岁、中位年龄48岁。多数病例表现为阴道流液、流血,且有少数病例与高危型HPV的感染密切相关[6,7,8,9,10,11]。本例HPV18（+）,与之前的报道一致,但由于病例少,其更深入的致病机制有待进一步研究和探讨。在治疗上,临床处理过程尚未完全统一,但主要以手术及辅助放化疗的综合治疗方式。虽然本例随访10个月,放化疗后盆腔MRI平扫+增强检查显示病灶较前明显缩小,目前尚未见确切疾病进展证据。但在文献报道的随访中,有5例因疾病进展死亡,4例出现复发或转移（如肺转移、输尿管转移）;另有1例临床表现为快速进展的腹水、可疑腺癌就诊,该例起病急促、凶险,且预后较差,患者在短期内死亡[4, 6, 8]。上述均表明子宫颈ISMC具有侵袭进展的生物学行为,因此,正确识别及诊断子宫颈ISMC对临床及时治疗具有重要意义。
ISMC临床罕见,相关文献报道不多,因缺乏认识,单纯细胞学诊断具有一定困难。目前尚未见文献报道ISMC的细胞学特征,但细胞学上往往能发现异常的细胞形态,首诊时多数细胞学往往报告为意义不明的非典型鳞状细胞（ASC-US）、非典型腺细胞（AGC）、非典型鳞状上皮细胞、不除外高级别鳞状上皮内病变（ASC-H）、高度鳞状上皮内病变（HSIL）、原位腺癌等,本例细胞学首诊时报告为HSIL。ISMC的前驱病变SMILE在细胞学上表现为细胞轻度拥挤,核增大,着色深,核仁不明显,细胞簇边缘相对光滑,容易漏诊[12,13]。本例在活检诊断为ISMC后,回顾性对比子宫颈TCT和组织活检中的形态,发现在细胞学上仔细寻找,可以找到一定的诊断线索。本例报道的ISMC在细胞学上呈簇状、片状聚集、蜂窝状或拥挤重叠排列,部分细胞似形成腺管样结构,细胞有异型性,核染色质粗糙,核膜不规则,可见小核仁,细胞群内及单个细胞胞浆内有黏液感,偶见大的黏液空泡,背景有明显的出血或肿瘤性素质。
2000年Park等[1]描述了一种新的上皮内病变类型SMILE,不同于HSIL和原位腺癌,由不含黏液的复层上皮细胞及含有胞内黏液的上皮细胞构成,周边细胞可呈栅栏状排列,胞浆透亮。WHO（2014年）女性生殖器官肿瘤组织学分类中,SMILE被认为是原位腺癌的一种新特殊亚型[2]。Boyle等[14]回顾性分析了69例SMILE标本,发现这些病变更多地发生于子宫颈转化区,起源于储备细胞,形态学介于HSIL与原位腺癌之间,且常常合并存在,多伴发HSIL,其次是原位腺癌或浸润性癌[15,16,17]。经典的原位腺癌可见明确腺腔结构,腺上皮呈立方状或柱状,较少见复层细胞[18]。SMILE与HSIL最大的区别在于复层细胞胞浆内不会出现黏液空泡。因此,目前更倾向于认为SMILE是具有独立形态学特征的病变。另外有个别病例报道于少见部位（如阴茎）也可发生SMILE且与高危型HPV感染密切相关[19]。随着对SMILE及ISMC更进一步的认识,在感染HPV的其他部位（如阴道、肛门、口腔、咽喉等）也有可能发现类似病变[20]。
子宫颈ISMC是形态学类似于SMILE的侵袭性癌,目前对该肿瘤的认识及归属尚未达到共识,多数观点认为其是腺癌的一种亚型[15]。文献报道,ISMC在形态学上如巢片状浸润性生长、周围细胞呈栅栏状排列、细胞胞浆透亮或有黏液空泡、核分裂像易见,间质散在中性粒细胞浸润等[4-7, 10]。上述特点在本例中均有体现,另外本例还观察到肿瘤细胞呈乳头状外生性生长,局灶区域有腺腔样的结构,扩充了对ISCM形态学谱的认识,也更支持该病变倾向于是一种特殊类型腺癌这一观点。在免疫表型上,ISMC与SMILE的表达类似,肿瘤细胞P16、CK7、癌胚抗原往往弥漫强阳性,Ki67较高。P40、P63多阴性或仅局灶基底细胞阳性,CK5/6阴性或者局灶弱阳性[4-7, 10]。PAS染色和黏液染色可显示肿瘤细胞胞质中的黏液[7, 10, 15]。本例的免疫组化及特殊染色均符合上述特征。但是目前文献对于IMP3的表达情况说法不一,在SMILE中通常阴性表达,而在ISMC中则表达增强,在本例中观察到肿瘤细胞呈部分阳性表达,对于IMP3在ISMC的表达情况需要更多的病例总结发现[5, 12]。
在临床治疗方面,文献中提及的子宫颈ISMC治疗方式多数与子宫颈癌的治疗方式相似,以手术切除、放化疗相结合为主。近年来有报道子宫颈癌的生物治疗也有一定效果。但由于目前子宫颈ISMC病例报道少,病例资料有限,规范的临床诊治管理途径有待进一步的研究[21]。
综上所述,子宫颈ISMC是形态学上类似于SMILE的浸润性癌,目前相关文献数量有限,本文首次在细胞学涂片中报道总结了ISMC的细胞学特征,总结文献,向同行强调了子宫颈ISMC的诊断与鉴别诊断线索,而其更深刻、更广泛的形态学、免疫组化特征有待进一步的病例积累和总结。目前临床治疗多以手术切除辅助放化疗,规范的临床管理途径也有赖于更多的关注。