高血压基底节区脑出血是临床常见的神经系统疾病,多发生于50 ~ 70岁人群,且发病季节多为冬春两季。血压升高是诱发基底节区脑出血的主要原因,患者发病后通常表现为强烈的头痛、恶心及呕吐,部分患者可能出现呼吸功能障碍、脉搏减慢[1,2]。高血压基底节区脑出血的发生对患者生活质量及身心健康均有较大影响,且疾病进展后还可能直接对患者生命安全构成威胁,因此及时制订针对性治疗方案显得尤为重要。目前临床中针对高血压基底节区脑出血多采用手术治疗,如传统骨瓣开颅术[3]。但研究显示,传统骨瓣开颅术后患者并发症较多,术后再出血率较高[4]。随着微创技术水平的不断提高,高血压基底节区脑出血相关微创手术也获得良好发展,常见的微创术式如小骨窗开颅手术、简易立体定向血肿引流术等均在临床应用中取得了较好疗效[5]。本研究对因高血压基底节区脑出血行手术治疗的90例患者展开回顾性分析,旨在探讨不同类型微创手术治疗高血压基底节区脑出血临床效果和再出血率的差异,现报告如下。
对象与方法
一、研究对象
收集2017年3月至2019年3月在我院行手术治疗的高血压基底节区脑出血患者90例,均符合《神经内科学》中高血压基底节区脑出血相关诊断标准,患者入院后均进行常规影像学检查并结合具体临床表现确诊[6]。入组标准：①CT诊断为自发性幕上血肿≥30 ml,产生明显占位效应;②为首次脑出血,出血稳定,发病6 h后复查CT血肿扩大不明显;③意识障碍或偏瘫失语等神经功能损害症状进行性加重;④术前血压控制较好;⑤CT血管造影排除脑血管病如动脉瘤、脑血管畸形、烟雾病等。排除标准：①合并有颅内恶性肿瘤疾病者;②心、肾等重要器官严重功能障碍者;③存在凝血功能障碍者;④合并有全身性感染性疾病者;⑤病历资料缺失,依从性偏低者。根据其手术方式不同进行分组,分为简易立体定向血肿引流术组（观察A组）45例、小骨窗开颅手术组（观察B组） 30例和传统骨瓣开颅手术组（对照组）15例。3组患者的性别构成、年龄、发病至救治时间及血肿量比较差异均无统计学意义（P均> 0.05）,见表1。本研究经过医院伦理委员会审核批准,患者及其家属均已签署知情同意书。
表1 3组高血压基底节区脑出血患者的一般资料比较 |
| 组 别 | 例数 | 性别构成[例（%）] | 年龄（岁） | 发病至救治时间（h） | 血肿量（ml） | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 男 | 女 | |||||
| 观察A组 | 45 | 24（53） | 21（47） | 57.02±6.34 | 3.20±0.41 | 48.33±5.24 |
| 观察B组 | 30 | 15（50） | 15（50） | 56.89±6.52 | 3.12±0.38 | 48.17±5.32 |
| 对照组 | 15 | 7（47） | 8（53） | 56.94±6.47 | 3.18±0.45 | 48.76±5.65 |
| χ2/F值 | 0.222 | 0.004 | 0.353 | 0.062 | ||
| P值 | 0.895 | 0.996 | 0.704 | 0.940 | ||
二、 治疗方法
1. 观察A组
行简易立体定向血肿引流术：手术前先采用CT行血肿扫描和定位,明确血肿最大层面信息,使用颅脑立体定位尺标记穿刺点,确定穿刺方向。局部麻醉下于头皮作0.8 cm长的切口,使用锥颅器于颅骨钻孔1个,刺破硬脑膜,将12号硅胶引流管置入血肿腔,用5 ml注射器缓慢抽吸30% ~ 50%的血肿,固定引流管。注意定位及穿刺时避开重要功能区,首次清除量不可超过血肿总量50%,以防颅内压剧烈变化引发再出血。术后进行低位引流。
2. 观察B组
行小骨窗开颅手术治疗：局部麻醉后观察CT影像明确血肿腔所在位置,选取血肿距皮质层最浅处头皮作直切口,头皮切口直径4 ~ 5 cm。使用乳突撑开器撑开切口,钻颅作3 cm×3 cm骨窗,以十字形切开硬脑膜,于无血管区切开脑皮质约1 cm。在显微镜观察下进入血肿腔吸除血凝块,检查是否有活动性出血点,采用电凝止血;确认无出血后在血肿腔留置引流管。
3. 对照组
行传统骨瓣开颅手术治疗：经头颅CT扫描定位血肿腔,作马蹄形切口常规骨瓣开颅。直视下使用吸引器清除血肿腔内血凝块。活动性出血点进行电凝止血,减张缝合硬脑膜。观察脑组织损伤情况行骨瓣减压或复位,于血肿腔留置引流管引流。
4. 术后处理
术后3组行颅脑CT复查,严格控制血压,每隔7 h取30 000 U尿激酶加1 mg地塞米松行血肿腔灌注,夹管2 ~ 3 h后再开放引流管分次引流,颅脑CT检查残留血肿量,待血肿完全清除后实施拔管操作。术后根据患者自身情况选择合理抗菌药物预防感染,拔管后指导患者康复锻炼。
三、观察内容
术后7、14、28 d对患者进行神经功能缺损程度量表（NIHSS）综合评价,评价项目共15个,单项评分为0 ~ 2分或0 ~ 3分,总评分区间为0 ~ 42分,得分越高表示患者神经功能缺损情况越严重。参考患者治疗前后NIHSS评分改善情况并结合具体临床症状综合评价疗效：①痊愈,指NIHSS评分改善程度超过90%,各项临床症状基本消失;②显效,指NIHSS评分改善程度超过60%,各项临床症状显著改善;③有效,指NIHSS评分改善程度超过30%,各项临床症状有明显改善趋势;④无效,指NIHSS评分改善程度不足30%,各项临床症状基本无变化。观察3组患者的术后并发症,包括电解质紊乱、脑血管痉挛、脑积水、颅内感染等。随访6个月,统计再出血率。
四、统计学处理
使用SPSS 20.0分析数据。计量资料以$\bar{x}±s$表示,多组间比较采用方差分析,两两比较采用LSD-t检验。重复测量资料采用重复测量方差分析,因交互效应P < 0.05,故采用方差分析和LSD-t检验分析组间单独效应。计数资料以例（%）表示,无序分类资料组间比较采用χ2检验,等级资料组间比较采用秩和检验。α= 0.05,3组计数资料两两比较采用Bonferroni法校正。
结果
一、3组高血压基底节区脑出血患者手术的临床疗效比较
3组高血压基底节区脑出血患者手术的临床疗效比较差异无统计学意义（H = 2.371,P = 0.306）,见表2。
表2 3组高血压基底节区脑出血患者手术的临床治疗效果比较[例（%）] |
| 组 别 | 例数 | 痊愈 | 显效 | 有效 | 无效 |
|---|---|---|---|---|---|
| 观察A组 | 45 | 13（29） | 17（38） | 12（27） | 3（7） |
| 观察B组 | 30 | 8（27） | 16（53） | 3（10） | 3（10） |
| 对照组 | 15 | 3（20） | 5（33） | 3（20） | 4（27） |
二、3组高血压基底节区脑出血患者术后NIHSS评分比较
术前3组NIHSS评分比较差异无统计学意义（P > 0.05）,术后7、14、28 d观察A组、观察B组NIHSS分值均低于对照组（P均< 0.05）,见表3。
表3 3组高血压基底节区脑出血患者术后NIHSS评分比较（$\bar{x}±s$） 单位：分 |
| 时 间 | 观察A组 （45例） | 观察B组 （30例） | 对照组 （15例） |
|---|---|---|---|
| 术前 | 15.13±2.25ab | 15.10±2.32b | 15.07±2.23 |
| 术后7 d | 10.19±1.87ab | 10.20±1.65b | 13.31±1.85 |
| 术后14 d | 7.74±1.35ab | 7.92±1.37b | 10.33±1.64 |
| 术后28 d | 4.90±0.86ab | 4.98±0.75b | 7.15±0.92 |
注：与观察B组比较,aP < 0.05;与对照组比较,bP < 0.05 |
三、3组高血压基底节区脑出血患者术后并发症及再出血情况比较
未观察到患者发生2种或多种并发症。3组患者并发症总发生率和再出血率比较差异有统计学意义（P < 0.05）,其中观察A组并发症总发生率低于观察B组、再出血发生率低于对照组（P均< 0.017）,见表4。
表4 3组高血压基底节区脑出血患者术后并发症及再出血情况比较[例（%）] |
| 组 别 | 例数 | 电解质紊乱 | 脑血管痉挛 | 脑积水 | 颅内感染 | 总发生 | 再出血 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 观察A组 | 45 | 1（2） | 2（4） | 0（0） | 0（0） | 3（7）a | 2（4）b |
| 观察B组 | 30 | 3（10） | 2（7） | 2（7） | 1（3） | 8（27） | 6（20） |
| 对照组 | 15 | 1（7） | 1（7） | 0（0） | 2（13） | 4（27） | 4（27） |
| χ2值 | 6.480 | 6.538 | |||||
| P值 | 0.039 | 0.038 |
注：与观察B组比较,aP < 0.017;与对照组比较,bP < 0.017 |
讨论
目前临床对高血压基底节区脑出血患者倾向于手术治疗。本研究显示,微创手术的合理应用可以达到传统手术相似的临床效果,并可以改善患者神经功能状况,降低手术并发症与术后再出血风险。上述结论与既往研究基本一致[9,10]。为进一步探讨不同治疗方案对高血压基底节区脑出血患者治疗结局及预后的改善情况,笔者参考了多位学者研究结论进行综合性分析：针对部分高血压基底节区脑出血患者也采用药物保守治疗,相对手术治疗而言安全性较高,但保守治疗模式下患者恢复较慢,长期应用药物还可能损伤患者神经细胞,对脑神经功能的恢复有一定的阻碍作用[11]。传统开颅血肿清除术虽具有术野范围大、清晰直观的优势,能较为有效地缓解患者临床症状,血肿清除也较为彻底,尤其对于出血量大、存在脑疝患者行骨瓣减压效果更可靠,但手术对患者造成的创伤程度极大,术后存在更高的颅内感染等严重并发症风险,不利于患者后续恢复[12]。
小骨窗开颅手术是在传统开颅术基础上改进的微创手术,主要通过缩小开颅切口降低对患者创伤性,操作技术精准要求相对更高,其应用优势在于可有效避开头颅重要功能部位到达血肿腔,减小对脑组织的牵拉,配合显微镜操作同样能彻底清除血肿。有研究表明小骨窗开颅手术时间较传统骨瓣开颅术明显缩短。值得注意的是,该术式无法对颅内充分减压,存在脑疝患者应谨慎使用。简易立体定向血肿引流术对高血压基底节区脑出血疗效显著,是其微创治疗的优良手术方案[13]。相较于其他术式,简易立体定向血肿引流术可更加准确地定位血肿腔,极大地避免了对其他组织的损伤,适用于脑深部出血。临床对简易立体定向血肿引流术应用时机尚存在争议,有学者认为在出血7 h内手术治疗其远期效果要优于8 ~ 24 h手术,但两者应用安全性差异不大;也有学者提出,发病6 h内患者出血进程尚未完成,此时手术难以区分首次出血和再出血,可能增加血肿量,从而影响预后效果。笔者认为,超早期微创治疗高血压基底节区脑出血可快速解除血肿压迫,但同时由于出血填塞、止血效应未完全发挥可能增加再出血风险。另外,分次清除血肿方式的使用保证了患者术后颅内压的稳定性,进而降低了患者手术治疗风险,促进血肿周围组织血液微循环的有效改善,最终在提高患者手术疗效的同时较大程度改善预后[14]。
孙红星等[15]分析了使用传统开颅术、显微镜微创手术对高血压基底节区脑出血患者的治疗效果和价值,结果显示使用显微镜下小骨窗血肿清除术,能够有效地改善患者病情和症状,其效果和开放性手术非常类似。本研究中,观察A组、观察B组与对照组疗效相近。观察A组、观察B组NIHSS评分均低于对照组,观察A组并发症总发生率低于观察B组、颅内再出血发生率低于对照组。上述结果提示,微创手术与传统手术及小骨窗开颅手术相比,虽临床疗效相近,但患者脑神经功能的恢复更好,安全性较高。
综上所述,微创手术治疗高血压基底节区脑出血患者效果良好,可降低并发症与颅内再出血发生率,安全性高,可考虑临床推广应用。