缺血性脑卒中患者往往合并AMI的常见并发症。心肌肌钙蛋白T（cTnT）可客观地反映缺血心肌损伤情况,尤其超敏cTnT（hs-cTnT）具有更高的灵敏度和准确度[1]。但是,也有部分脑卒中患者cTnT升高,却未显示出明显的心血管损害,其原因尚不明确。最近有研究评估了急诊科缺血性脑卒中患者脑卒中后死亡与cTnT之间的关系,结果显示在不伴有心肌梗死的患者中,cTnT水平升高与患者1年和3年病死率增加相关[2]。血液中多种生物标志物与缺血性脑卒中相关[3]。外周血中的S100B水平是血脑屏障功能障碍和缺血性脑损伤的敏感标志物,是脑卒中预后的预测指标[4]。亚急性期超敏CRP（hs-CRP）升高是脑卒中后死亡的独立预测指标[5]。血栓-炎症因子包括单核细胞趋化蛋白1（MCP-1）、组织型纤溶酶原激活物（t-PA）、可溶性CD40配体（sCD40L）和P-选择素,与急性心脑血管事件（如心肌梗死或缺血性脑卒中）的血栓形成前状态、内皮功能障碍、全身/局部炎症反应有关[6]。本研究的目的是探讨首发急性缺血性脑卒中患者在发病后超急性期（6 h内）和亚急性期（72 h）血清hs-cTnT、S100B、hs-CRP与血栓-炎症因子之间的相关性,以及发病后6 h内hs-cTnT在预测神经功能结局中的价值。
对象与方法
一、 研究对象
选择2017年4月至2019年2月沈阳市第一人民医院神经内科收治的急性缺血性脑卒中患者106例。纳入标准：①符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》急性缺血性脑卒中诊断标准;②发病后6 h内入院;③首次急性缺血性脑卒中发作;④影像学CT或MRI证实为缺血性脑卒中[7]。排除标准：①患急性或慢性感染性疾病;②有免疫系统疾病;③严重肝肾功能障碍;④有甲状腺疾病病史;⑤严重心力衰竭;⑥肿瘤;⑦近期或正在接受免疫抑制剂和（或）肾上腺皮质激素治疗。患者均对研究方案知情同意。本研究经沈阳市第一人民医院伦理委员会审批。
二、方法
1. 临床资料的收集
记录患者的临床资料,包括性别、年龄、合并疾病情况[糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）、高血压、高脂血症]、类肝素药物治疗急性缺血性脑卒中试验（TOAST）分型、吸烟和酗酒情况。
2. hs-cTnT和血栓-炎症因子指标的检测
分别于患者发病后6 h内和72 h后的清晨在其空腹状态下取外周静脉血,检测血清hs-cTnT、S100B蛋白、 hs-CRP和血栓-炎症因子（MCP-1、t-PA、sCD40L、P-选择素）。以电化学发光免疫分析法检测hs-cTnT和S100B水平。以全自动发光免疫分析法检测hs-CRP水平。以双抗体夹心法检测MCP-1、t-PA、sCD40L和P-选择素水平。
3. 神经功能结局的评估及分组
三、统计学处理
应用SPSS 19.0完成研究数据处理。计数资料以例（%）表示,组间比较采用2检验。计量资料先采用Kolmogorov-Smirnov检验作正态性检测,符合正态分布者以$\bar{x}±s$表示,组间比较采用t检验。使用二元Logistic回归 （纳入法） 分析急性缺血性脑卒中患者预后的影响因素。指标间相关性分析采用Pearson相关分析。P < 0.05为差异有统计学意义。
结果
一、预后不良组和预后良好组急性缺血性脑卒中患者的基线资料比较
最终纳入急性缺血性脑卒中患者106例。其中预后不良组62例（58%）,预后良好组44例（42%）。预后不良组患者的年龄高于预后良好组[（70.8±8.2）岁 vs. （61.3±6.2）岁,t = 6.479,P < 0.001]、入院时NIHSS评分≥8分（中重度神经功能缺损）者比例高于预后良好组（P < 0.05）,2组的其他基线资料比较差异均无统计学意义（P均> 0.05）,见表1。
表1 预后不良组和预后良好组急性缺血性脑卒中患者的基线资料比较[例（%）] |
| 项 目 | 预后不良组（62例） | 预后良好组（44例） | 2值 | P值 |
|---|---|---|---|---|
| 男性 | 33（53） | 28（48） | 1.142 | 0.285 |
| 糖尿病 | 20（32） | 15（34） | 0.039 | 0.843 |
| 冠心病 | 12（19） | 7（16） | 0.208 | 0.649 |
| 高血压 | 42（68） | 28（64） | 0.193 | 0.660 |
| 高脂血症 | 32（52） | 24（55） | 0.089 | 0.766 |
| TOAST分型 | 3.835 | 0.429 | ||
| 大动脉粥样硬化性 脑卒中 | 32（52） | 22（50） | ||
| 心源性脑卒中 | 7（11） | 4（9） | ||
| 小动脉闭塞性脑卒 中 | 22（36） | 14（32） | ||
| 其他原因引发的 缺血性脑卒中 | 1（2） | 2（5） | ||
| 原因不明的缺血 性脑卒中 | 0 | 2（5） | ||
| 酗酒 | 10（16） | 5（11） | 0.481 | 0.488 |
| 吸烟 | 60（58） | 40（59） | 0.741 | 0.389 |
| 中重度神经功能缺损 | 32（52） | 14（32） | 4.105 | 0.043 |
二、预后不良组与预后良好组急性缺血性脑卒中患者的hs-cTnT、S100B、hs-CRP和血栓-炎症因子比较
发病后6 h内,预后不良组血清hs-cTnT、S100B、hs-CRP、MCP-1、t-PA、sCD40L水平均高于预后良好组（P均< 0.05）。发病后72 h,预后不良组血清hs-cTnT、S100B、hs-CRP、sCD40L水平均高于预后不良组（P均< 0.05）,见表2。
表2 预后不良组与预后良好组急性缺血性脑卒中患者的hs-cTnT、S100B、hs-CRP和血栓-炎症因子比较（$\bar{x}±s$） |
| 项 目 | 预后不良组（62例） | 预后良好组（44例） | t值 | P值 |
|---|---|---|---|---|
| 发病后6 h内 | ||||
| hs-cTnT（mg/L） | 16.62±0.22 | 7.42±0.12 | 9.200 | < 0.001 |
| S100B（μg/L） | 0.21±0.02 | 0.20±0.01 | 2.221 | 0.026 |
| hs-CRP（mg/L） | 5.32±0.15 | 4.94±0.24 | 1.992 | 0.049 |
| MCP-1（μg/L） | 18.93±0.12 | 12.14±0.96 | 2.246 | 0.024 |
| t-PA（μg/L） | 43.24±0.25 | 32.91±0.13 | 2.134 | 0.044 |
| sCD40L（μg/L） | 353.08±10.21 | 241.21±2.25 | 3.412 | 0.014 |
| P-选择素（μg/L） | 0.98±0.02 | 1.25±0.05 | 1.823 | 0.068 |
| 发病后72 h | ||||
| hs-cTnT（mg/L） | 18.41±0.82 | 6.49±0.49 | 2.181 | 0.033 |
| S100B（μg/L） | 1.02±0.04 | 0.15±0.02 | 2.219 | 0.028 |
| hs-CRP（mg/L） | 5.32±0.15 | 3.94±0.24 | 2.015 | 0.047 |
| MCP-1（μg/L） | 19.21±0.15 | 14.06±0.23 | 1.379 | 0.363 |
| t-PA（μg/L） | 42.32±0.24 | 35.54±0.20 | 1.384 | 0.240 |
| sCD40L（μg/L） | 333.04±8.22 | 261.05±2.06 | 2.091 | 0.048 |
| P-选择素（μg/L） | 0.94±0.02 | 1.05±0.04 | 1.562 | 0.126 |
三、急性缺血性脑卒中患者hs-cTnT与S100B、hs-CRP及血栓-炎症因子的相关性分析
急性缺血性脑卒中患者在发病后6 h内和发病后72 h的血清hs-cTnT水平与发病后72 h的hs-CRP水平均呈正相关（r = 0.585,P < 0.001;r = 0.599,P < 0.001）,与发病后6 h内t-PA水平呈正相关（r = 0.551,P = 0.001;r = 0.547,P = 0.002）,与发病后6 h内MCP-1 水平呈正相关 （r = 0.475,P = 0.014;r = 0.462,P = 0.015） 。发病6 h内MCP-1水平与发病6 h内和发病后72 h的S100B水平呈正相关（r = 0.372,P = 0.042;r = 0.454,P = 0.019）。
四、急性缺血性脑卒中患者神经功能预后影响因素分析
将年龄、基线NIHSS评分≥8分、发病后6 h内hs-cTnT、S100B、hs-CRP和血栓-炎症因子纳入二元Logistic回归分析。结果显示,基线NIHSS评分≥8分、发病后6 h内hs-cTnT、hs-CRP、MCP-1、t-PA是急性缺血性脑卒中患者近期神经功能预后不良的危险因素（P均< 0.05）,见表3。
表3 急性缺血性脑卒中患者神经功能预后影响因素的二元Logistic回归分析 |
| 变 量 | B | SE | Wald 2 | OR | 95% CI | P值 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 年龄 | -0.189 | 0.477 | 0.157 | 0.828 | 0.325 ~ 2.108 | 0.692 |
| 基线NIHSS评分≥8分 | 0.977 | 0.494 | 3.903 | 2.656 | 1.009 ~ 6.995 | 0.048 |
| 发病后6 h内 | ||||||
| hs-cTnT | 1.800 | 0.482 | 138.899 | 6.050 | 2.352 ~ 15.560 | < 0.001 |
| S100B | -0.495 | 0.633 | 0.391 | 0.610 | 0.176 ~ 2.108 | 0.426 |
| hs-CRP | 1.987 | 0.407 | 23.860 | 7.294 | 3.285 ~ 16.195 | < 0.001 |
| MCP-1 | 0.300 | 0.152 | 3.889 | 1.349 | 1.002 ~ 1.818 | 0.049 |
| t-PA | 0.007 | 0.002 | 8.327 | 1.007 | 1.003 ~ 1.025 | 0.004 |
| sCD40L | 0.052 | 0.338 | 0.024 | 1.054 | 0.543 ~ 2.043 | 0.877 |
讨论
在缺血性脑卒中急性期,cTnT水平升高的患者比例在各研究中有所不同,Ay等（2002年）研究观察到34%的患者hs-cTnT升高。有研究显示,缺血性脑卒中患者入院时hs-cTnT水平与出院时神经功能不佳相关,入院hs-cTnT升高的缺血性脑卒中患者30 d的病死率升高[11]。近年有研究显示,hs-cTnT是动脉粥样硬化标记物[12]。本研究显示,在患者发病后超急性期hs-cTnT水平与MCP-1和t-PA水平之间呈正相关,并且与发病后72 h的hs-CRP水平也呈正相关。Worthmann等（2012年）认为,在缺血性卒中的超急性期,血清较高的MCP-1水平可能表明在急性发病之前动脉粥样硬化进展到较为严重的程度。除了hs-cTnT和MCP-1,早期神经功能结局预后差的缺血性脑卒中患者在超急性期内源性t-PA的血清水平也明显增加,这表明t-PA在急性缺血发作中也起着重要的作用。Smith等（1997年）报道,凝血活动增加和纤维蛋白溶解紊乱是血管事件（包括脑卒中）的预测因素,特别是在老年人群中更要关注这一指标的变化。神经功能结局预后较差的脑卒中患者发病后亚急性期的急性时相反应物hs-CRP明显增加。Worthmann等（2010年）研究表明,脑卒中发病后12 ~ 24 h内CRP水平升高是脑卒中预后不良的预兆。重要的是,在缺血性脑卒中亚急性期,hs-CRP与hs-cTnT和S100B均显示出明显的正相关。
本研究中,缺血性脑卒中的超急性期高水平的hs-cTnT与患者血栓形成分子t-PA、MCP-1和hs-CRP升高相关。进一步的Logistic回归分析中,急性缺血性脑卒中患者基线NIHSS评分≥8分、发病后6 h内的hs-cTnT、hs-CRP、MCP-1、t-PA均为近期神经功能预后不良的影响因素。结果表明,急性缺血性脑卒中超急性期hs-cTnT升高是神经功能预后不良的预测因子,并且还与hs-CRP、t-PA和MCP-1的急性升高有关,因而有必要对首发急性缺血性脑卒中患者进行hs-cTnT水平的监测,协助更精准地评估患者预后。