社区获得性肺炎（CAP）是指在医院以外患上的肺实质（含肺泡壁,即广义上的肺间质）炎症,早期可无明显体征,病情严重者可出现呼吸频率加快、紫绀等改变,而老年患者临床表现不明显,容易忽略了呼吸道症状,造成误诊、漏诊、延诊[1]。老年CAP患者通常伴有多种慢性基础疾病,且多数老年患者器官功能衰退、自身免疫力差,极易合并严重并发症,难以治愈,加上长时间、重复应用多种抗菌药物,极易产生耐药的细菌,使其病死率大大升高[2,3]。在临床实践中,患有肺炎的老年人通常有营养不良的状况,而营养不良恰恰又是引起肺炎的易感因素之一。老年营养风险评分（GNRI）作为营养分组的标准,既往研究表明其联合临床肺部感染评分（CPIS）对老年肺炎患者预后具有良好的预测作用[4]。同时,血清学指标中,降钙素原（PCT）也对CAP的老年患者病情、严重程度及预后具有良好的预测效果[5]。但目前对于哪种炎症指标联合GNRI+CPIS应用在老年CAP患者中的预后评估价值更优尚无定论。为此,本研究分析了GNRI联合CPIS及感染指标在老年CAP患者中的预后评估价值,现报告如下。
对象与方法
一、研究对象
回顾性分析2015年1月至2018年6月在东莞市松山湖中心医院（东莞市第三人民医院）诊断为老年CAP住院患者共237例。病例纳入标准：①年龄≥65岁;②符合《社区获得性肺炎诊断治疗指南》中的CAP诊断标准[1]。CAP诊断标准具体为：①社区发病;②有肺炎相关临床表现,如最近出现的咳嗽、咳痰或原来呼吸道症状加重,可出现脓痰、胸痛、气促、咯血或发热,并出现肺实变和（或）闻及湿啰音;血常规提示白细胞> 10×109/L或< 4×109/L,伴或不伴细胞核左移;③胸部X线片提示新发的斑片状浸润影、叶或段实变影、磨玻璃影或间质性改变,伴或不伴胸腔积液。符合①、③及②中任何一项,可建立临床诊断。排除标准：①合并肺结核、肺部肿瘤、肺水肿、非感染性肺间质疾病、肺不张、肺栓塞等疾病;②有严重自身免疫缺陷、器官移植史、长期应用免疫抑制剂、严重肝肾衰竭。根据既往研究对GNRI和CPIS评分的危险度分组,以GNRI 92分、CPIS 6分为界限,分为以下4组：GNRI<92分且CPIS≥6分组（A组,61例）、GNRI<92分且CPIS < 6分组（B组,65例）、GNRI≥92分且CPIS≥6分组（C组,54例）、GNRI≥92分且CPIS<6分组（D组,57例） [3,4]。
二、临床资料收集和评价
1. 临床资料收集
收集各组患者入院时的吸烟史、性别、年龄、身高、体质量、是否存在基础疾病（冠状动脉粥样硬化性心脏病、2型糖尿病、高血压、肾功能不全）,记录患者入院时的血清白蛋白、白细胞计数、降钙素原（PCT）、CRP、影像学检查和微生物学检查结果,并记录患者住院时间、机械通气率和住院期间病死率。
2. GNRI评价
根据公式GNRI=1.489×血清白蛋白+41.7×体质量/（身高2×22）=1.489×血清白蛋白+41.7 ×BMI/22计算GNRI,GNRI < 92分认为有中度至重度营养风险[6]。
3. CPIS评价
三、统计学处理
采用SPSS 22.0分析数据。符合正态分布的计量资料以$\bar{x}±s$表示,组间比较采用方差分析,不符合正态分布的计量资料以M（P25, P75）表示,组间比较采用H秩和检验;计数资料采用例数（%）表示,组间比较采用χ2检验。利用二元logistic回归将GNRI与CPIS、PCT与CRP合并为新模型变量,采用MedCalc绘制受试者工作特征（ROC）曲线,计算曲线下面积（AUC）,分析各评价系统的灵敏度和特异度,并用DeLong检验比较AUC差异。P < 0.05为差异有统计学意义。
结果
一、4组老年CAP患者的一般资料比较
本研究共收集老年CAP患者237例,其中男127例、女110例,年龄77.00（71.00,83.00）岁。住院9.00 （6.00,14.00）d。4组老年CAP患者的年龄、吸烟史及合并慢性基础病（冠状动脉粥样硬化性心脏病、2型糖尿病、高血压、肾功能不全）比较差异均无统计学意义（P均> 0.05）,见表1。
表1 4组老年CAP患者的一般资料情况比较 |
| 项 目 | A组（61例） | B组（65例） | C组（54例） | D组（57例） | H/χ2值 | P值 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 年龄（岁） | 77.00（71.00,84.50） | 79.00（73.50,84.50） | 78.50（70.75,84.25） | 75.00（70.50,81.00） | 4.877 | 0.181 |
| 性别（男/女,例） | 34/27 | 36/29 | 22/32 | 35/22 | 5.181 | 0.159 |
| 吸烟史[例（%）] | 19（31.1） | 22（33.8） | 14（25.9） | 11（19.3） | 3.667 | 0.300 |
| 冠状动脉粥样硬化性心脏病[例（%）] | 7（11.5） | 15（23.1） | 7（13.0） | 15（26.3） | 6.289 | 0.098 |
| 2型糖尿病[例（%）] | 16（26.2） | 14（21.5） | 8（14.8） | 14（24.6） | 2.491 | 0.477 |
| 高血压[例（%）] | 41（67.2） | 42（64.6） | 37（68.5） | 44（77.2） | 2.474 | 0.480 |
| 肾功能不全[例（%）] | 24（39.3） | 27（41.5） | 12（22.2） | 21（36.8） | 5.635 | 0.131 |
二、4组老年CAP患者的住院时间、机械通气率和住院期间病死率比较
4组老年CAP患者的住院时间比较差异无统计学意义（P > 0.05）,机械通气率、住院期间病死率比较差异均有统计学意义（P均< 0.05）,见表2。
表2 4组老年CAP患者的住院时间、机械通气率和住院病死率比较 |
| 项 目 | A组（61例） | B组（65例） | C组（54例） | D组（57例） | H/χ2值 | P值 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 住院时间（d） | 11.00（7.00, 19.00） | 9.00（6.00, 15.50） | 9.00（6.00, 15.25） | 8.00（6.00, 9.00） | 7.749 | 0.051 |
| 机械通气率[例（%）] | 33（54.1） | 9（13.8） | 7（13.0） | 1（1.8） | 56.478 | < 0.001 |
| 住院期间病死率 [例（%）] | 25（41.0） | 10（15.4） | 3（5.6） | 2（3.6） | 37.245 | < 0.001 |
三、4组老年CAP患者的CRP、PCT比较
4组老年CAP患者中的CRP、PCT比较差异均有统计学意义（P均< 0.05）,见表3。
表3 4组老年CAP患者的CRP、PCT比较 |
| 项 目 | A组（61例） | B组（65例） | C组（54例） | D组（57例） | H值 | P值 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| CRP（g/L） | 103.74（40.33,200.00） | 63.35（19.67,159.42） | 37.08（8.71,116.07） | 7.76（2.65,23.97） | 55.157 | < 0.001 |
| PCT（ng/L） | 1.58（0.34,9.89） | 0.21（0.10,0.85） | 0.30（0.10,1.32） | 0.06（0.03,0.13） | 68.125 | < 0.001 |
四、GNRI+CPIS联合CRP+PCT对老年CAP患者预后的预测价值
利用二元logistic回归建立GNRI及CPIS联合变量模型（logit P = 0.304×CPIS+0.065×GNRI+ 2.379）。用GNRI+CPIS联合评分预测老年CAP患者住院期间死亡风险的ROC AUC为0.805、灵敏度为0.975、特异度为0.847。利用二元logistic回归建立GNRI+CPIS联合CRP+PCT变量模型（logit P = 0.041×PCT+0.126×CRP+0.314×GNRI +0.267×CPIS-2.147）,用GNRI+CPIS联合CRP +PCT预测老年CAP患者住院期间死亡风险的ROC AUC为0.897,灵敏度为0.983,特异度为0.906;GNRI+CPIS联合CRP+PCT模型预测老年CAP患者住院期间死亡风险的价值高于GNRI+CPIS联合评分（Z = 5.512,P < 0.001）,见图1。
讨论
因为老年人基础疾病较多、免疫系统机能衰退,老年CAP容易进展为危及生命的重症肺炎。老年CAP患者一般伴随营养不良,而营养不良又是肺部感染的易感因素之一,营养状况不能得到好转的患者极易出现再次感染。本研究显示,4组患者的机械通气率、病死率有差异,表明营养状况对患者预后有影响。
CAP病情评估方法与营养评估方法之所以联合应用,是因为现有研究表明老年CAP患者的预后不良原因其中一方面为营养风险增加[9]。首先,营养不良风险高的患者血清白蛋白常下降,免疫机能减弱,容易受病原体入侵及病原体入侵后常发生高代谢状态。此种高代谢状态又更加增加营养不良风险。其次,老年患者自身摄入减少及消化系统功能衰退,影响营养不良的纠正,中性粒细胞的功能受到影响,从而发生感染和感染程度更严重。最后,营养不良是医院内感染的危险因素,并且由于反复的医院内感染的炎症反应导致与老年患者感染相关联的并发症增加,严重者甚至出现MODS[10]。因此,进一步干预老年CAP患者的营养状况可能影响疾病的转归。GNRI使用极少指标来评价营养状况给临床带来了方便,但其中部分指标不是全部患者均能满足。CPIS是结合了症状体征、X线胸片和病原学检验等指标评估肺部感染程度的评价方法,其总分值越高,考虑感染程度越重,预后越差,可运用于指导诊治及评估预后。PCT和CRP可反映感染严重程度,现阶段于临床上广泛应用于各种感染性疾病病情的判断[11]。本研究中,4组患者的CRP和PCT比较差异均有统计学意义。采用GNRI+CPIS联合评分预测老年CAP患者住院期间死亡风险的ROC AUC为0.805,而GNRI+CPIS联合CRP+PCT预测老年CAP患者住院期间死亡风险的ROC AUC达到了0.897,且灵敏度0.983,特异度0.906。结果表明,GNRI+CPIS联合CRP+PCT对老年CAP患者的住院期间死亡风险预测价值较高,能够更精准地评价老年CAP的预后。本文的不足之处在于单中心研究,样本量较少。下一步拟进行多中心研究,加大样本量,同时结合其他更适合我国国情的量表研究老年CAP的预后。
综上所述,GNRI+CPIS联合CRP+PCT预测老年CAP患者的预后价值高于GNRI+CPIS,具有良好的临床应用价值。