对象与方法
一、研究对象
选择2019年1至7月在本院门诊登记的325例中山市户籍成人T1DM患者作为研究对象。325例均符合WHO 1998年糖尿病诊断标准及糖尿病控制与并发症研究（DCCT）中的标准,按以下纳入标准及排除标准进行筛选。纳入标准： ①由内分泌专科医师临床诊断的T1DM患者并至少符合以下4 项条件中的1条,a.多饮、多尿、多食、消瘦等糖尿病代谢紊乱症状明显; b.以酮症或酮症酸中毒（DKA）起病;c.胰岛相关自身抗体如谷氨酸脱羧酶抗体（GAD65）、胰岛细胞抗体（ICA） 或酪氨酸磷酸酶抗体（IA-2/IA-2B） 等检测阳性;d.空腹C肽（FC-P）和刺激后C肽（PC-P）≤0.6 ng/mL;②每日均需使用胰岛素;③年龄≥18岁;④广东省中山市户籍[4]。排除标准： ①分型不清的糖尿病;②有其他严重躯体疾病;③离异寡居者;④双向性情感障碍和精神分裂症患者;⑤有精神疾病既往史及家族史;⑥目前有滥用酒精药物或应用精神活性物质;⑦不能完成调查问卷。糖尿病视网膜病变（DR）的诊断与分级参考2002年悉尼国际眼病学会制定的糖尿病视网膜病变分级标准,分为无明显视网膜病变,非增殖性糖尿病视网膜病变（NPDR）以及增殖性视网膜病变（PDR）[5]。糖尿病肾病（DN）、糖尿病周围神经病变（DPN）、糖尿病足（DF）、下肢动脉病变（LEAD）的诊断参考美国糖尿病协会（ADA）及我国T1DM诊治指南[6,7]。本研究获本院医学伦理委员会批准。
二、方法
1. 观察记录指标
包括： ①人口学信息;②糖尿病起病年龄、病程及高血压病、冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）等合并症情况;③身高、体质量、血压、BMI;④胰岛素治疗方案、每日胰岛素剂量、每周血糖监测次数、每月低血糖发作次数、每年住院次数等;⑤生化检查包括空腹血糖（FBG）、GHbA1c、FC-P、糖化血清蛋白（GSP）、β羟基丁酸（β-HB）、血常规、血脂、血清肌酐、血尿素氮、尿白蛋白肌酐比值（UACR）,餐后2 h血糖（PBG）、PC-P、糖尿病自身抗体等;⑥DN、DPN、DF、LEAD、糖尿病视网膜病变分级（包括视网膜光凝治疗）等情况。
2. 抑郁及焦虑的评定
由指定医师评定抑郁及焦虑,采用Zung氏抑郁自评表（SDS）评估抑郁症状,采用焦虑自评量表（SAS）评估焦虑症状,分值越高程度越重。将纳入患者按SDS评分分为2组,SDS评分≥50为抑郁组,SDS评分 < 50为无抑郁组。对2组患者的各项指标进行对比。
三、统计学处理
采用SPSS 21.0处理数据。正态分布的计量资料以表示,2组间比较采用t检验。非正态分布的计量资料以M（QL,QU）表示,2组间比较采用Wilcoxon秩和检验。计数资料以例（%）表示,2组间比较采用χ2检验。多因素分析采用二元logistic回归,变量纳入采用向后逐步（似然比）法。均采用双侧检验,P < 0.05为差异有统计学意义。
结果
一、抑郁与无抑郁组成人T1DM患者临床资料的比较
325例按纳入及排除标准进行筛选后共纳入291例进行分析,其中抑郁组140例、无抑郁组151例,抑郁发生率为48.11%。抑郁组SAS评分、血尿素氮水平、UACR、合并DN例数等情况均高/多于无抑郁组（P均 < 0.05）,见表1。
表1 成人T1DM抑郁组与无抑郁组患者临床资料比较 |
| 项 目 | 无抑郁组（151例） | 抑郁组（140例） | Z/t/χ2值 | P值 |
|---|---|---|---|---|
| 例数/（男/女） | 151（57/94） | 140（53/87） | 0.000 | 1.000 |
| 年龄/岁 | 38.00（29.00,56.00） | 39.50（29.00,53.75） | -0.312 | 0.755 |
| 起病年龄/岁 | 31（22,44） | 29（19,42） | -1.066 | 0.287 |
| 糖尿病病程/年 | 8（4,13） | 9（6,14） | -1.215 | 0.224 |
| BMI/（kg/m2） | 22.14±3.07 | 22.14±3.07 | -0.135 | 0.893 |
| 收缩压/mm Hg | 116.18±17.99 | 116.18±17.99 | 0.229 | 0.819 |
| 舒张压/mm Hg | 70.67±12.06 | 69.21±12.30 | 1.023 | 0.307 |
| 踝肱指数 | 1.03±0.08 | 1.03±0.11 | -0.387 | 0.699 |
| 胰岛素用量/（U/d） | 40.00（29.10,49.00） | 40.50（30.25,55.75） | -1.108 | 0.268 |
| 低血糖发生频率/（次/月） | 2（0,3） | 2（0.25,3） | -0.484 | 0.628 |
| 每周血糖监测次数/次 | 10（5,14） | 10（6,14） | -0.170 | 0.628 |
| 住院频率/（次/年） | 1（0,2） | 1（0,2.75） | -1.213 | 0.225 |
| 慢性并发症数量/种 | 0（0,1） | 0（0,1） | -1.727 | 0.084 |
| 合并DPN/例（%） | 14（9.27） | 17（12.14） | 0.000 | 1.000 |
| 合并DN/例（%） | 21（13.91） | 41（29.29） | 10.247 | 0.002 |
| 合并DR/例（%） | 45（29.80） | 44（31.43） | 0.091 | 0.800 |
| 合并DF/例（%） | 0 | 2（1.43） | 2.165 | 0.231 |
| 合并LEAD/例（%） | 4（2.64） | 1（0.71） | 0.668 | 0.372 |
| 视网膜光凝治疗/例（%） | 12（7.95） | 16（11.43） | 1.013 | 0.328 |
| 糖尿病视网膜病变分级/例（%） | 7.043 | 0.134 | ||
| 无明显病变 | 106（70.20） | 96（68.57） | ||
| NPDR 轻度 | 14（9.27） | 17（12.14） | ||
| NPDR 中度 | 15（9.93） | 7（5） | ||
| NPDR 重度 | 2（1.32） | 8（5.71） | ||
| PDR | 14（9.27） | 12（8.57） | ||
| SDS评分/分 | 38.75（31.25,43.75） | 60（55.00,62.50） | -14.748 | < 0.001 |
| SAS评分/分 | 38.75（31.25,43.75） | 46.25（43.75,50.00） | -9.017 | < 0.001 |
| FBG/（mmol/L） | 10.13（7.16,14.47） | 10.69（7.82,15.05） | -0.966 | 0.334 |
| PBG/（mmol/L） | 14.49±6.49 | 14.17±6.63 | 0.415 | 0.678 |
| FC-P/（ng/mL） | 0.05（0.00,0.25） | 0.04（0.00,0.23） | -0.463 | 0.643 |
| PC-P/（ng/mL） | 0.04（0.01,0.41） | 0.06（0.00,0.38） | -0.158 | 0.875 |
| GHbA1c/% | 8.30（7.30,9.50） | 8.30（7.33,9.70） | -0.907 | 0.365 |
| β-HB/（mmol/L） | 0.23（0.12,0.49） | 0.22（0.11,0.49） | -0.153 | 0.878 |
| 总胆固醇/（mmol/L） | 4.90±0.97 | 4.87±1.07 | 0.197 | 0.844 |
| LDL-C/（mmol/L） | 2.95±0.89 | 2.97±0.96 | -0.258 | 0.797 |
| HDL-C/（mmol/L） | 1.76±0.59 | 1.70±0.51 | 0.950 | 0.343 |
| 甘油三酯/（mmol/L） | 0.81（0.64,1.14） | 0.88（0.62,1.34） | -0.772 | 0.440 |
| 白细胞总数/（×109/L） | 6.88±1.86 | 7.28±2.10 | -1.706 | 0.089 |
| 血尿酸/（mmol/L） | 292.00（239.00,332.00） | 297.00（242.25,359.75） | -0.959 | 0.337 |
| UACR /（mg/g） | 6.0（2.6,14.6） | 8.9（4.1,26.8） | -3.015 | 0.003 |
| 血尿素氮/（mmol/L） | 4.52（3.78,5.56） | 5.04（4.06,6.14） | -2.331 | 0.020 |
| 血清肌酐/（μmol/L） | 65（55,76） | 63（51,81） | -0.494 | 0.578 |
注：1 mm Hg = 0.133 kPa。 |
二、成人T1DM患者合并抑郁的logistic回归结果
表2 成人T1DM合并抑郁的logistic回归结果 |
| 变 量 | B | SE | Wald χ2 | P值 | OR（95%CI） |
|---|---|---|---|---|---|
| 糖尿病视网膜病变分级 | -1.055 | 0.469 | 5.056 | 0.025 | 0.348（0.139 ~ 0.873） |
| 视网膜光凝治疗 | 2.788 | 1.238 | 5.073 | 0.024 | 16.243（1.430 ~ 183.747） |
| SAS评分 | 0.186 | 0.025 | 54.923 | < 0.001 | 1.205（1.147 ~ 1.265） |
| 血尿素氮 | 0.328 | 0.105 | 9.779 | 0.002 | 1.389（1.130 ~ 1.706） |
| 血清肌酐 | -0.010 | 0.003 | 9.142 | 0.002 | 0.990（0.984 ~ 0.997） |
讨论
T1DM患者比普通人群具有更高的抑郁风险。国外的研究显示,儿童和青少年T1DM患者抑郁发生率为13% ~ 33%,成人T1DM患者抑郁发生率为10.3% ~ 44.3%[8,9]。在整个生命周期T1DM患者均会受到神经心理问题的影响,在儿童和青少年期病情干扰了患者心理发育及学习成绩,在成人期则会影响患者的工作、人际关系及养育子女等,T1DM患者的心理特点受到越来越多关注[10]。目前对T1DM与抑郁共病的研究多以儿童及青少年为研究对象,成人T1DM合并抑郁的研究笔者仅见于欧美人群,尚未有对亚洲人群成人T1DM合并抑郁的研究。本研究以广东中山地区单中心T1DM患者为研究对象,分析了成人T1DM合并抑郁的现状。结果显示成人T1DM患者中抑郁发生率高达48.11%,显著高于国外研究,原因可能与纳入人群的地域差异以及抑郁评估工具不同有关。
焦虑与抑郁集躯体、认知、情感等症状于一体,焦虑常见于疾病早期,随着糖尿病病程的延长,抑郁的发生率增加,焦虑与抑郁常同时存在[7]。本研究结果显示,在成人T1DM患者中,抑郁组SAS评分高于无抑郁组,且SAS评分的升高是抑郁发生的危险因素。
儿童青少年T1DM患者抑郁的发生与家庭因素、糖尿病自我管理、摄食行为以及胰岛素用量相关,但成人T1DM抑郁发生的机制研究甚少,可能与长期生活压力以及糖尿病并发症相关[9, 11]。本研究显示,抑郁组患者中合并DN者例数及UACR多/高于无抑郁组。视网膜光凝治疗是成人T1DM患者抑郁发生的危险因素,可见成人T1DM抑郁的发生可能与DN及糖尿病视网膜病变等慢性并发症相关。2009年DCCT/糖尿病干预与并发症流行病学研究（EDIC）对T1DM患者超过30年的随访指出, 25% T1DM将发展为DN、50%将发展为DR,DN会增加抑郁的患病风险[12]。 DR是T1DM另一重要慢性并发症,一项关于糖尿病和低视力患者的研究显示,与视力稳定的个体相比,那些与激光光凝治疗或手术相关的视力波动者更易出现抑郁症状,该研究没有针对特定类型糖尿病进行研究,而本研究针对成人T1DM患者进行分析,结果显示糖尿病视网膜光凝治疗是成人T1DM患者抑郁的危险因素[13,14]。糖尿病并发症与抑郁的关系是双向的,抑郁增加糖尿病并发症的发生,而糖尿病并发症也增加抑郁发生率和（或）加重抑郁症状[12, 15-16]。
综上所述,抑郁在成人T1DM中有较高的发生率,常伴有焦虑症状,且抑郁的发生可能与糖尿病慢性并发症相关。目前国内外抑郁多使用量表进行筛查,本研究使用的SDS为常用抑郁筛查量表之一,但不排除不同抑郁量表不同标准造成的偏倚。另外,本研究为横断面研究,因此有一定局限性。后续需要进行更多更深入的有关成人T1DM合并抑郁的研究,从而探索并优化成人T1DM合并抑郁的多学科管理模式,以减轻T1DM合并抑郁对社会及患者家庭带来的负担。