门静脉高压症（PHT）约80%继发于各种类型的肝硬化, 而静脉曲张上消化道出血是肝硬化失代偿期患者最常见的并发症, 也是肝硬化患者死亡的主要原因, 尤以急性重度静脉曲张上消化道出血（ASVUGIB）为甚[1⇓-3]。ASVUGIB起病急, 预后差, 出血量大, 容易引起失血性休克, 病死率高[2,4]。当前针对急性静脉曲张上消化道出血（AVUGIB）的治疗, 最新诊治指南及专家共识均推荐以胃镜为首选[2-3]。然而专家共识指出, 胃镜检查须在患者复苏、病情稳定后施行[5]。但ASVUGIB患者出血量大, 多数伴有血流动力学改变, 早期胃镜治疗风险大, 针对该类患者, 及时止血、防止失血性休克是第一要务。多项研究显示, 急性出血性疾病患者的急诊留置时间缩短, 其致残率及病死率也随之下降[6⇓-8]。急诊介入栓塞治疗具有术前准备时间短（不受出血量及食道狭窄影响）、止血精准、迅速、微创、可重复治疗等优势[9]。临床工作中, 笔者发现针对出血量大、血流动力学不稳定、经部分内镜医师评估暂不适合急诊内镜治疗的ASVUGIB患者进行早期介入止血治疗, 初期止血率较高, 预后良好。本研究基于现有的临床资料, 对存在胃镜治疗相对禁忌证或初始胃镜治疗失败行补救性介入治疗的ASVUGIB患者的临床数据进行分析, 评估ASVUGIB患者急诊介入栓塞治疗的临床疗效, 现报道如下。
对象与方法
一、研究对象
选择2016年1月至2021年1月在海南医学院第一附属医院接受急诊介入治疗的48例直接或补救介入治疗ASVUGIB患者。按急诊介入治疗原因分为存在胃镜治疗相对禁忌证的直接介入治疗组及初始胃镜治疗失败的补救性介入治疗组。纳入标准：年龄 ≥18岁;符合《门静脉高压出血急救流程专家共识（2022）》及《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南》中ASVUGIB的诊断标准, 患者消化道出血且伴收缩压< 80 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa）、失血量>1500 mL、心率>120次/分、血红蛋白<70 g/L、休克指数>1.5;在出血后24 h内行介入治疗;存在胃镜治疗相对禁忌证或初始胃镜治疗失败行补救性介入治疗;病历资料完整[2-3]。排除标准：出血24 h内自动出院和（或）不符合临床死亡标准（于住院期间死亡, 或自动出院时处于深昏迷、双眼瞳孔散大、依赖升压药维持血压, 出院后电话随访明确死亡）者;死亡原因明确与上消化道出血无关者;有显影剂过敏者;合并除消化道出血外其他急危重症者, 如AMI、急性缺血性脑卒中、急性脑出血等。共纳入48例患者。直接介入治疗组40例, 其中男31例、女9例, 年龄27~90岁、中位年龄61岁, 合并高血压13例、糖尿病6例、冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）2例、脑梗死5例、恶性肿瘤 5例, 出血诱因为饮酒11例、乙型肝炎23例、丙型肝炎5例, 首发症状为呕血31例、血便或黑便32例、头晕39例, 出血量（1800±300）mL, 输注红细胞悬液（8±4）U。补救性介入治疗组8例, 其中男5例、女3例, 年龄30~83岁、中位年龄64岁, 合并高血压4例、糖尿病3例、冠心病1例、脑梗死2例、恶性肿瘤 1例, 出血诱因为饮酒3例、乙型肝炎5例、丙型肝炎2例, 首发症状为呕血6例、血便或黑便2例、头晕8例, 出血量（1600±500）mL, 输注红细胞悬液（10±3）U。本研究经海南医学院第一附属医院伦理委员会批准（批件号：2022HWY-17）, 所有患者均已签署知情同意书。
二、治疗方法
在积极内科保守治疗基础上, 患者于入院24 h内或及初始胃镜治疗失败急诊行介入栓塞治疗。介入栓塞治疗方案主要为经皮经肝食管胃底冠状静脉栓塞术（PTVE）, 见图1。术中根据门静脉压力及自发分流的情况行经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）或球囊阻断逆行经静脉闭塞术（BRTO）, 见图2。所有手术均由副主任医师或主任医师主持, DSA的影像学结果均经2位副主任医师或主任医师判读。治疗后待患者的血压和其他生命体征平稳后, 拔导管鞘压迫穿刺点15 min, 加压包扎后安全送回病房。治疗后注意事项：禁食及禁水24 h;酌情予生长抑素或奥曲肽等药物静脉滴注1~2 d;常规使用PPI分次静脉滴注2 d;同时预防性使用抗菌药物2~3 d;24 h后无呕血及黑便者可进温凉流质食物。
图1 间接门静脉造影+经皮经肝穿刺门静脉造影+胃冠状静脉及食管胃底曲张静脉栓塞术注：该例为54岁男性患者, 有乙型肝炎后肝硬化病史, A为导管/导丝配合下经股动脉入路超选入肠系膜上动脉行延迟造影（间接门静脉造影）, 可见门静脉、肠系膜上静脉及两支异常增粗的胃冠状静脉及食管胃底静脉（白箭头）;B为经皮经肝穿刺门静脉造影, 进一步证实迂曲扩张的胃冠状静脉及食管胃底静脉（白箭头）, 曲张静脉周边可见造影剂溢出征象（黑箭头）;C为调整导管选入近门静脉主干处曲张静脉, 并应用微导管超选入曲张静脉造影, 可见迂曲增粗胃底静脉（白箭头）, 周边可见造影剂溢出征象（黑箭头）;D为曲张静脉栓塞治疗后复查门静脉造影, 可见曲张静脉血流截断, 未见显影, 周围异常染色消失, 栓塞满意（白箭头）。 |
图2 TIPS手术图注：该例患者即图1患者, 经颈静脉入路建立通道, 黑泥鳅导丝及导管配合下经右侧颈内静脉-无名静脉-上腔静脉-右心房-下腔静脉选入肝右静脉, 导丝引导下更换RUPS100长鞘至肝右静脉, 退出导丝植入穿刺针, 经肝右静脉-肝实质-门静脉右支建立门-体分流道（肝静脉-门静脉通道, 即TIPS分流道）;植入加长超硬导丝, 导丝引导下应用球囊导管扩张肝内分流道, 一边撤球囊压力一边往门静脉送入长鞘至门静脉主干, 透视造影下精确测量门静脉入针点至肝静脉入针点距离选用合适支架, 导丝配合下精确释放支架, 治疗后造影, 门静脉、门-体分流道、肝静脉血流通畅, 血液回流至下腔静脉通畅。 |
三、观察内容
收集48例ASVUGIB患者介入治疗前及介入治疗后30 d患者肝功能（白蛋白、转氨酶、总胆红素、胆碱酯酶）及凝血功能相关指标, 计算患者介入治疗前后Child-Pugh评分（肝硬化患者的肝脏储备功能的量化评分, 分值越高代表肝脏储备能力越差、预后越差）及终末期肝病模型（MELD）评分（分值越高, 预后越差）, 通过对比介入治疗前后上述指标变化, 评估介入治疗后患者改善情况。记录所有患者的出血病变检出率和治疗后7 d、30 d、3个月和6个月内的再出血与病死情况。首次止血治疗后, 当出现以下情况之一时, 可诊断为止血有效：患者生命体征稳定, 无需应用血管活性药物维持血压;无继续呕血或解血便, 大便由黑色转为黄色, 大便潜血转阴;血红蛋白水平无继续下降;胃镜证实出血停止或胃管抽吸物转清亮。首次止血治疗后, 当出现以下情况之一时, 可诊断为再出血：呕血或黑便次数增多, 呕吐物由咖啡色转为鲜红色, 解出的粪便由黑色干便转为稀便或暗红色血便, 伴肠鸣音活跃;血红蛋白水平持续下降;经快速补液、输血, 周围循环衰竭的表现未见明显改善, 或暂时好转后恶化;补液和尿量足够的情况下, 血尿素氮持续或再次升高;胃管抽出物含较多新鲜血液[6]。
总有效率=有效例数/总例数×100%
再出血率=再出血例数/总例数×100%
四、随访内容
所有患者均进行治疗后随访, 随访终点为患者死亡或治疗后6个月, 分别于治疗后30 d、3个月和6个月复查电子胃镜, 记录患者静脉曲张及再发出血的情况及其预后、有无发生异位栓塞相关并发症。
五、统计学处理
使用SPSS 22.0处理数据。符合正态分布的计量资料以 表示, 组内治疗前后比较采用配对t检验。计数资料用例（%或构成比）表示。P <0.05为差异有统计学意义。
结果
一、ASVUGIB患者的出血病变血管检出率
直接介入治疗组40例ASVUGIB患者中, 经造影明确曲张静脉出血31例, 其中单纯食管静脉曲张破裂出血2例、单纯胃底静脉曲张破裂出血6例、食管及胃底静脉曲张破裂出血19例、合并于门体异常分流道的静脉曲张出血4例;余9例患者造影均可见食管/胃底静脉迂曲扩张, 未见明确造影剂溢出等出血征象。出血病变血管检出率为78%。补救性介入治疗组8例患者中, 2例患者的胃镜检查明确出血病变血管为食管及胃底曲张静脉, 行胃镜下套扎/硬化治疗后仍有继续出血, 患者拒绝再次行胃镜治疗, 转介入治疗科行介入治疗后成功止血。其余6例患者胃镜下均可见食管/胃底静脉曲张, 未见明确喷血、渗血等明确出血病变血管。经胃镜下套扎/硬化治疗后仍有继续出血而转入介入治疗科行补救性介入治疗, 其中4例患者行DSA明确出血病变血管为食管及胃底曲张静脉, 予针对性栓塞治疗成功止血（典型病例见图1、2）;余2例患者行DSA仍未见明确出血病变血管。对于急诊胃镜治疗未明确出血病灶的ASVUGIB患者, 急诊介入治疗仍有较高的病变检出率（6/8）。
二、ASVUGIB患者的的临床疗效及随访
直接介入治疗组患者中, 31例（78%）患者经DSA明确出血病变血管, 予针对性介入栓塞治疗, 其中27例介入治疗后成功止血, 4例治疗后仍有继续出血（2例患者再次行介入栓塞止血后成功止血, 1例患者再次行介入治疗后仍有继续出血, 最终死于失血性休克及凝血功能障碍, 1例拒绝再次介入手术及外科手术治疗, 最终死于失血性休克及凝血功能障碍）;9例患者经DSA未见明确出血病变血管, 予以行曲张静脉栓塞治疗, 其中4例成功止血, 5例治疗后仍有继续出血（1例经积极保守治疗后好转, 4例治疗后拒绝再次介入及外科治疗后最终死于失血性休克及凝血功能障碍）。直接介入治疗组患者治疗后及随访期间再出血和死亡情况见表1, 存活患者中在随访期间复查胸腹部CT平扫均未见栓塞剂移位及异位栓塞情况。
表1 ASVUGIB患者的临床疗效 [例（%或构成比）] |
| 项 目 | 直接介入治疗组（40例） | 补救性介入治疗组（8例） |
|---|---|---|
| 总有效 | 31（78） | 6（6/8） |
| 治疗后7 d内再出血 | 9（23） | 2（2/8） |
| 治疗后7 d内病死 | 6（15） | 1（1/8） |
| 治疗后30 d内再出血 | 18（45） | 4（4/8） |
| 治疗后30 d内病死 | 11（28） | 3（3/8） |
| 治疗后3个月内再出血 | 18（45） | 4（4/8） |
| 治疗后3个月内病死 | 11（28） | 3（3/8） |
| 治疗后6个月内再出血 | 18（45） | 4（4/8） |
| 治疗后6个月内病死 | 11（28） | 3（3/8） |
补救性介入治疗组8例患者中, 胃镜明确食管及胃底静脉曲张破裂出血患者2例, 行胃镜治疗后仍有继续出血, 患者拒绝再次行胃镜治疗, 转介入治疗科行补救性介入治疗后成功止血。其余6例患者胃镜下均可见食管/胃底静脉曲张, 未见明确喷血、渗血等明确出血病灶。经胃镜下套扎/硬化治疗后仍有继续出血均转入介入治疗科行补救性介入治疗, 其中4例急诊行DSA明确出血血管为食管及胃底曲张静脉, 予行针对性栓塞治疗而成功止血;剩余2例急诊行DSA未见明确出血病变血管, 对曲张静脉行经验性栓塞治疗, 栓塞后2例均有继续出血（其中1例治疗后出血量明显减少, 经积极内科治疗好转;1例治疗后出血无明显改善, 最终死于失血性休克及凝血功能障碍）。补救性介入治疗组患者治疗后及随访期间再出血和死亡情况见表1, 在随访期间复查胸腹部CT平扫均未见栓塞剂移位及异位栓塞情况。
三、ASVUGIB患者介入治疗前后患者生化、凝血指标及预后预测评分变化
直接介入治疗组及补救性介入治疗组ASVUGIB患者在治疗后30 d的生化、凝血指标均比治疗前改善（P均< 0.05）, Child-Pugh及MELD评分均比治疗前下降（P均< 0.05）, 见表2。
表2 ASVUGIB患者介入治疗前后患者生化及凝血指标变化（ $\bar{x} \pm s$） |
| 组 别 | 白蛋白/ （g/L） | ALT/ （U/L） | AST/ （U/L） | 总胆红素/（μmol/L） | 胆碱酯酶/（U/L） | PT/s | APTT/s | INR | Child-Pugh评分/分 | MELD评分/ 分 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 直接介入治疗组（40例） | ||||||||||
| 治疗前 | 16±12 | 68±41 | 80±22 | 36±9 | 2137±623 | 14.6±4.3 | 46.8±12.1 | 1.1±0.8 | 8±3 | 24.8±2.6 |
| 治疗后 30 d | 34±5 | 32±14 | 28±11 | 18±7 | 4386±216 | 10.1±3.7 | 34.4±12.3 | 1.6±0.7 | 5±4 | 18.6±3.2 |
| t值 | 16.263 | 9.487 | 29.898 | 56.921 | 34.948 | 47.434 | 392.122 | 31.623 | 18.974 | 65.354 |
| P值 | <0.001 | <0.001 | <0.001 | <0.001 | <0.001 | <0.001 | <0.001 | <0.001 | <0.001 | <0.001 |
| 补救性介入治疗组（8例） | ||||||||||
| 治疗前 | 18±9 | 64±24 | 84±12 | 31±7 | 2473±432 | 15.1±3.3 | 48.3±12.1 | 0.9±0.7 | 7±4 | 22.8±4.3 |
| 治疗后 30 d | 35±5 | 34±18 | 26±21 | 16±6 | 4681±211 | 11.2±4.7 | 29.4±16.3 | 1.4±0.8 | 5±3 | 17.4±2.9 |
| t值 | 12.021 | 14.142 | 20.506 | 42.426 | 28.259 | 7.879 | 12.728 | 14.142 | 5.657 | 10.910 |
| P值 | <0.001 | <0.001 | <0.001 | <0.001 | <0.001 | <0.001 | <0.001 | <0.001 | 0.001 | <0.001 |
注：PT为凝血酶原时间, APTT为活化部分凝血酶原时间, INR为国际标准化比值。 |
讨论
PHT是指由不同病因引起的门静脉血流受阻或血流异常增多导致门静脉系统压力持续增高、广泛侧支循环形成的临床综合征[1-2]。PHT时, 门静脉系统的血液部分逆向通过门体静脉吻合的侧支血管回流入体循环, 形成多条离肝性的侧支循环通路。若门静脉压力超过24 cm H2O（1 cm H2O =0.098 kPa）, 门静脉血液回流严重受阻, 可引起门-腔静脉间自发分流形成、食管胃底静脉曲张及痔静脉曲张出血、腹水、脾脏淤血肿大、脾功能亢进等一系列临床表现[3,10]。静脉曲张上消化道出血是肝硬化失代偿期患者最常见的并发症[1⇓-3]。若出血24 h内肝静脉压力梯度> 20 mmHg, 入院1周内早期再出血的发生率或止血失败率为83%, 1年内病死率约为64%, 未治疗的患者再出血率约为60%[2,11]。约20%门静脉高压静脉曲张破裂出血患者在6周内死亡[3,12]。本中心数据得出结论与上述文献报道相吻合, 治疗后再出血患者主要发生在初始治疗后3个月内, 死亡患者主要发生在初始治疗后30 d内。目前针对AVUGIB患者的治疗方案主要有内科保守治疗、胃镜止血治疗、介入止血治疗、外科治疗（外科断流或分流术）, 上述治疗方案各有优缺点[13⇓⇓⇓⇓-18]。虽然近年AVUGIB的诊断及治疗水平大幅提高, ASVUGIB患者中病死率仍相当高, 临床医师应予以高度重视[4,19]。
当前针对AVUGIB的最新诊治指南及专家共识均推荐以胃镜为首选治疗手段[2-3]。然而有专家共识指出, 胃镜检查须在患者复苏、病情稳定后施行[5]。但笔者在临床工作中发现, 部分ASVUGIB患者病情危重, 暂不适合急诊胃镜治疗, 如待患者病情平稳后再行胃镜治疗将延长治疗时间, 可能增加不良预后, 不利于患者早期康复。Child-Pugh评分及MELD 评分为评估肝硬化患者肝脏储备功能及预测预后的有效指标[20-21]。本研究显示, 对于存在胃镜治疗相对禁忌证的直接介入治疗组患者, 患者的出血病变血管检出率为78%, 治疗有效率为78%。另外, 补救性介入治疗组患者的胃镜下出血病变血管检出率为2/8;行DSA者的出血病变血管检出率为6/8, 治疗有效率为6/8。2组患者介入治疗后的生化指标（转氨酶、白蛋白及总胆红素）、凝血功能均比治疗前改善;Child-Pugh评分及MELD评分均比治疗前下降。研究结果显示, 对于急诊胃镜治疗未明确出血病灶的ASVUGIB患者, 急诊介入栓塞治疗仍有较高的病变检出率;对于存在急诊胃镜相对禁忌证或急诊胃镜治疗失败的患者, 急诊介入栓塞治疗仍有较高的救治成功率, 且介入治疗后患者临床预后较治疗前明显改善。
综上所述, ASVUGIB是临床常见的危急症, 早发现、早干预、早治疗可改善患者预后, 介入栓塞治疗可作为存在胃镜治疗相对禁忌证或胃镜治疗失败的ASVUGIB患者的治疗选择。