新医学 >

2023 , Vol. 54 >Issue 2: 140 - 143

DOI: https://doi.org/10.3969/j.issn.0253-9802.2023.02.011

研究论著

广泛耐药鲍曼不动杆菌肺部感染的危险因素分析

  • 白雪皎 △ ,
  • 胡雪姣 ,
  • 赵越 ,
  • 杨丽辉 ,
  • 凌勇
展开
  • 510080 广州，南方医科大学附属广东省人民医院（广东省医学科学院）医院感染管理科（白雪皎，杨丽辉），检验科（胡雪姣，赵越，凌勇）
凌勇，E-mail:

Copy editor: 洪悦民

收稿日期: 2022-06-20

  网络出版日期: 2023-03-03

基金资助

广州市青年科技人才托举工程项目(X20210201063)

收起

Analysis of risk factors for pulmonary infection caused by extensively drug-resistant Acinetobacter baumannii

  • Bai Xuejiao △ ,
  • Hu Xuejiao ,
  • Zhao Yue ,
  • Yang Lihui ,
  • Ling Yong
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  • △Department of Nosocomial Infection Management， Guangdong Provincial People’s Hospital (Guangdong Academy of Medical Sciences), Southern Medical University， Guangzhou 510080， China
Ling Yong， E-mail:

Received date: 2022-06-20

  Online published: 2023-03-03

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摘要

目的 分析广泛耐药鲍曼不动杆菌（XDRAB）肺部感染的临床特征及危险因素，探讨XDRAB抗菌药物治疗方案与患者的预后情况，为有效防控医院感染和临床诊治提供参考依据。方法 收集下呼吸道标本分离出XDRAB的病例，剔除重复例数及定植菌株，采用回顾性病例分析的研究方法，对病例资料进行分析。结果 共检出210株XDRAB。临床科室的分布主要集中于ICU[108例（51.4%）]。呼吸系统疾病（OR=2.294，95%CI： 1.018~5.170，P < 0.05）、使用碳青霉烯类（OR=12.723，95%CI：4.585~35.306，P < 0.05）、使用喹诺酮类（OR=10.100，95%CI：1.950~52.317，P < 0.05）、使用β-内酰胺抑制剂（OR=4.012，95%CI：1.659~9.702，P < 0.05）是XDRAB感染的独立危险因素。XDRAB感染患者的未好转率高于非XDRAB感染患者（χ2 = 94.500，P < 0.05）。结论 由XDRAB菌株标本分离自ICU的比例最高，呼吸系统疾病、使用抗菌药物（碳青霉烯类、喹诺酮类、β-内酰胺抑制剂）是XDRAB感染的独立危险因素，XDRAB感染患者的预后较差。

关键词： 广泛耐药鲍曼不动杆菌; 肺部感染; 危险因素; 临床用药; 预后情况

本文引用格式

白雪皎 , 胡雪姣 , 赵越 , 杨丽辉 , 凌勇 . 广泛耐药鲍曼不动杆菌肺部感染的危险因素分析[J]. 新医学, 2023 , 54(2) : 140 -143 . DOI: 10.3969/j.issn.0253-9802.2023.02.011

Abstract

Objective To analyze clinical characteristics and risk factors of pulmonary infection caused by extensively drug-resistant Acinetobacter baumannii （XDRAB）， evaluate antimicrobial therapy and prognosis of XDRAB patients， aiming to provide references for effective prevention and control of nosocomial infection and clinical diagnosis and treatment. Methods Patients with XDRAB isolated from the lower respiratory tract specimens were collected. The number of repeated cases and colonization strains were excluded. The case data were analyzed and summarized by the method of retrospective case analysis. Results A total of 210 XDRAB strains were detected. The distribution of clinical departments was mainly concentrated in the ICU， with 108 cases （51.4%）. Respiratory diseases （OR = 2.294， 95% CI： 1.018-5.170， P < 0.05）， carbapenems （OR = 12.723， 95% CI： 4.585-35.306， P < 0.05）， quinolones （OR= 10.100， 95% CI： 1.950-52.317， P < 0.05）， β-lactam inhibitors （OR = 4.012， 95% CI： 1.659-9.702， P < 0.05） were the independent risk factors for XDRAB infection. The non-improvement rate in the XDRAB group was higher than that in the non-XDRAB group （χ2 = 94.500， P < 0.05）. Conclusions The proportion of XDRAB isolated from the ICU is the highest. Respiratory diseases and antibacterial drugs （carbapenems， β-lactam inhibitors， quinolones） are the independent risk factors for XDRAB infection. The prognosis of XDRAB infected patients is poor.

Key words： Extensively drug-resistant Acinetobacter baumannii; Pulmonary infection; Risk factor; Clinical medication; Prognosis

广泛耐药鲍曼不动杆菌（XDRAB）是指对当前阶段推荐用于治疗鲍曼不动杆菌感染的抗菌药物（多黏菌素和替加环素除外）均表现为耐药。据报道，XDRAB检出率逐渐增高，同时对常用抗菌药物的耐药率也在逐年上升，其导致的相关疾病病死率也升高。XDRAB已受到临床医师的广泛关注，到目前为止，如何治疗XDRAB感染仍然是全球性难题。鲍曼不动杆菌医院感染的传播途径主要是接触传播，在抗菌药物的选择性压力下，鲍曼不动杆菌可快速获得耐药性，耐药克隆株的水平传播导致的暴发流行，给临床治疗带来极大的挑战，已成为临床抗感染治疗的严重威胁[1⇓-3]。因此，本研究通过分析XDRAB感染患者的临床特征、危险因素和治疗方案，为有效防控医院感染和临床诊治提供参考依据。

对象与方法

一、研究对象

选取2020年1月至2021年12月本院所有住院患者中检出XDRAB患者的下呼吸道标本（纤支镜冲洗液、肺泡灌洗液），再选取临床诊断或确诊为肺部感染的病例作为对照。诊断标准参考《中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南（2018年版）》[4]。本研究获本院医学伦理委员会批准（批件号：KY-Q-2021-144-01）。

二、疗效判断

好转：结合患者治疗前后的临床症状、病原学检查、实验室指标以及影像学等辅助检查结果。体温恢复正常，咳嗽、咳痰基本消失，临床症状消失，血常规白细胞数、降钙素原、IL-6和CRP等感染指标均有改善，胸部影像学检查正常或接近正常。未好转：患者的症状和体征几乎没有变化或者有恶化的趋势，甚至出现新的临床症状，影像学、病原学检查及上述指标仍未恢复正常。

三、调查方法

采用回顾性病例研究方法，对肺部感染患者的临床特征、治疗方案及预后进行分析和总结。将XDRAB感染的患者设为XDRAB组，采用1∶1病例对照研究方法，选取与XDRAB组例数相同的非XDRAB肺部感染的患者设为NXDRAB组。比较2组患者的住院时间、基础疾病、侵袭性操作、入住ICU、糖皮质激素的使用、各种抗菌药物的使用、3种及以上多药联用及使用抗菌药物的时间等临床因素。

四、统计学处理

应用SPSS 23.0进行统计分析，正态分布计量资料用 表示，非正态分布计量资料用中位数（四分位数间距）表示，计数资料用例（%）表示。XDRAB感染危险因素采用单因素分析，如变量为分类变量采用χ2检验，为连续性变量采用秩和检验或t检验；多因素分析采用二分类logistic回归模型。P < 0.05为差异有统计学意义。

结果

一、标本菌株的科室分布

检出的XDRAB有210株（210例），患者主要来自ICU，占51.4%（108/210）。具体分布见图1。
图1 XDRAB菌株的科室分布

二、单因素分析

对XDRAB组和NXDRAB组患者的临床因素进行单因素统计学比较，结果显示住院时间、呼吸系统疾病、使用碳青霉烯类、使用β-内酰胺抑制剂、使用抗真菌药物、使用喹诺酮类、使用万古霉素类、使用青霉素类、使用利奈唑胺类、使用替加环素类、使用磺胺甲恶唑类、3种及以上多药联用、抗菌药物应用的时间、使用糖皮质激素、入住ICU、采用机械通气及采用中心静脉插管均与XDRAB感染有关。见表1。
表1 XDRAB感染的单因素分析
临床因素 XDRAB（210例） NXDRAB（210例） Z/ χ2/t值 P值
住院时间/d 12（6） 7（1） -4.845 <0.001
基础疾病/例
心血管疾病 126 113 0.962 0.327
呼吸系统疾病 125 86 9.402 0.002
脑血管疾病 48 63 1.616 0.204
糖尿病 44 36 0.547 0.460
肾脏疾病 42 33 0.976 0.323
恶性实体瘤 41 54 1.422 0.233
肝脏疾病 21 30 0.939 0.332
消化道疾病 15 26 2.175 0.140
白血病 8 7 0.109 0.742
抗菌药物预用药/例
碳青霉烯类 151 26 95.456 <0.001
β-内酰胺抑制剂 150 60 50.313 <0.001
真菌类 80 13 33.940 <0.001
喹诺酮类 72 7 35.365 <0.001
万古霉素类 68 15 23.104 <0.001
头孢类 56 60 0.122 0.727
青霉素类 53 20 10.712 0.001
利奈唑胺类 35 7 11.436 0.001
替加环素类 31 0 16.086 <0.001
氨基糖苷类 25 11 3.517 0.061
磺胺甲恶唑类 14 0 6.844 0.009
大环内酯类 6 0 2.856 0.091
四环素类 4 0 1.891 0.169
多药联用（3种及以上） 91 13 42.883 <0.001
抗菌药物的使用时间/d 36.39±32.45 12.29±7.13 14.235 <0.001
使用糖皮质激素/例 99 73 4.221 0.040
入住ICU/例 143 95 15.075 <0.001
使用侵袭性操作/例
机械通气 186 118 41.334 <0.001
中心静脉插管 181 116 35.711 <0.001

三、多因素logistic回归分析

将表1中有统计学意义（P < 0.05）的项目纳入多因素logistic回归分析模型中，结果显示，呼吸系统疾病（OR = 2.294，95%CI： 1.018~5.170，P < 0.05）、使用碳青霉烯类（OR = 12.723，95%CI：4.585~ 35.306，P < 0.05）、使用喹诺酮类（OR = 10.100，95%CI：1.950~52.317，P < 0.05）、使用β-内酰胺抑制剂（OR = 4.012，95%CI：1.659~9.702，P < 0.05）是XDRAB感染的独立危险因素。见表2。
表2 XDRAB感染的多因素分析
危险因素 β值 SE Wald P值 OR值 OR 95%CI
呼吸道疾病 0.830 0.414 4.014 0.045 2.294 1.018~5.170
使用碳青霉烯类 2.543 0.521 23.857 0.000 12.723 4.585~35.306
使用喹诺酮类 2.313 0.839 7.594 0.006 10.100 1.950~52.317
使用β-内酰胺抑制剂 1.389 0.451 9.509 0.002 4.012 1.659~9.702

四、临床预后

经治疗，NXDRAB组的好转率（92.9%，195/210）高于XDRAB组（50.0%，105/210），χ2 = 94.500、P < 0.05。

讨论

XDRAB是医院感染的重要病原菌，而肺部是鲍曼不动杆菌最常见的感染部位。一般的抗感染治疗难以解决XDRAB引起的肺部感染，使得感染迁延不愈，严重威胁了住院患者的预后[5-6]。
本研究显示XDRAB感染患者51.4%来自ICU，与相关文献报道相符，提示在XDRAB防控中应更加重视ICU的感染监控，严格做好科室内的环境清洁、医疗器械的消毒、医护人员的手部卫生，做好隔离、消毒及防护[7-8]。
本研究显示呼吸系统疾病、使用抗菌药物（碳青霉烯类、喹诺酮类、β-内酰胺抑制剂）是XDRAB感染的独立危险因素。患有呼吸系统基础疾病的患者，多数需要接受呼吸道侵袭操作，会损伤呼吸道黏膜，破坏机体的黏膜屏障功能，增加患者的感染机会。因此，尽可能减少侵袭性操作以及缩短机械通气时间，严格遵守无菌操作是防治感染的重要环节。对于术后患者应及时拔除各种导管，同时应注意加强术后气道的管理，尽量避免损伤黏膜，并增强患者的免疫力。β-内酰胺抑制剂是临床常用抗菌药物，过度使用容易导致耐药，从而诱导XDRAB产生。有研究表明，既往使用抗菌药物者感染鲍曼杆菌的风险最高，原因是碳青霉烯类抗菌药物通常为治疗多重耐药菌的首选药物，随着耐药病菌感染发病率的增加，碳青霉烯类抗菌药物的使用率也逐渐增加，诱导了多重耐药菌的产生[9]。由于抗菌药物的暴露易使患者感染病原体，例如使用氟喹诺酮和氨基糖苷，并可能诱导多药选择外排泵的表达，导致对其他类别的抗菌药物产生交叉耐药性，出现碳青霉烯类耐药、多重耐药菌和XDRAB[10]。
XDRAB耐药情况严重，耐药机制复杂，包括产生多种金属β-内酰胺酶、药物作用靶位改变、外膜孔蛋白通透性下降和泵出等[11-12]。目前，治疗XDRAB 感染常采用两药联合方案（分别以舒巴坦、替加环素、多黏菌素E为基础再联合其他药物），有时还采用三药联合方案。其中以头孢哌酮/舒巴坦为基础的联合用药方案在我国应用较多[13]。在治疗XDRAB感染患者时，应避免经验用药，须充分评估患者情况，根据临床实际情况结合药物敏感试验结果进行治疗，确保对症用药，发挥抗菌药物的最佳治疗作用。
本研究的XDRAB感染患者临床预后较差，应予以重视。XDRAB感染患者的死亡原因主要包括MODS、原发病发作、并发症发作和感染性休克，病死率的上升可能与基础疾病的严重程度有关。既往有研究表明，感染鲍曼不动杆菌的患者感染性休克与病死率呈正相关，危重病患者感染XDRAB病情发展迅速，并发症多，会使病死率进一步上升，使用抗菌药物产生的不良反应也可能增加患者病死率[14-15]。
本研究通过对XDRAB肺部感染的临床特征危险因素分析以及治疗方案的分析，为临床防控XDRAB感染和合理用药提供依据，以期遏制XDRAB在医院的传播及流行。

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