病例资料
一、主诉和现病史
患者，男， 72岁，无明显诱因突然出现右眼视物不见23 h后来潍坊眼科医院眼底病科就诊，患者无头痛、眼红、眼痛等症状。眼科检查示，右眼裸眼视力：手动（HM）/眼前，矫正无助，左眼裸眼视力：0.8，矫正无助;右眼眼压20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），左眼眼压22 mmHg;右眼结膜无充血，角膜透明，前房中深，瞳孔圆，直径约5 mm，对光反射迟钝，晶状体混浊，右眼眼底视盘界清色可，眼压及眼底杯盘比值（C/D）约0.3（C/D正常范围：≤0.3），视网膜苍白水肿，黄斑可见樱桃红斑（图1A）;左眼晶状体混浊，余未见明显异常。既往高血压病史5个月，期间服药不规律，未持续监测血压，入院血压167/108 mmHg。
二、辅助检查
三、诊断、治疗及预后
初步诊断：右眼CRAO、年龄相关性白内障（双眼）、高血压。给予患者玻璃体切割联合视盘按摩冲击筛板的手术方式治疗：右眼行罗哌卡因 3 mL球后注射，23G套管穿刺后行玻璃体切割手术，术中降低灌注，持23G玻切头反复按压视盘10~15次，每次持续按压时间约5 s，沿视盘向颞侧血管表面滑动，以起到按摩冲击筛板处血管的作用，可见部分血管充血红润。术后给予低流量吸氧、降血压、葛根素和复方樟柳碱改善循环、甲钴胺营养神经等对症治疗。患者入院治疗后血压控制良好，收缩压在123~140 mmHg，舒张压在78~90 mmHg。术后3 d患者的最佳矫正视力（BCVA）为0.1，眼底照相示：右眼黄斑区水肿较前稍好转（图2A）;OCT示：右眼黄斑区视网膜神经上皮层水肿较前减轻（图3A）。术后1周OCTA示：右眼黄斑区浅层视网膜血流密度明显增加（图4A）。术后2周眼底照相示：右眼黄斑区水肿减退（图2B）。术后1个月右眼BCVA为0.1，OCT示：右眼黄斑区视网膜神经上皮层水肿明显减轻（图3B）;OCTA示：右眼黄斑区浅层视网膜血流密度增多（图4B）。术后2个月眼底照相示：右眼黄斑区水肿消失（图2C）。术后3个月右眼BCVA为0.4，OCT示：右眼黄斑区内层视网膜水肿消退（图3C）。患者术后6个月、1年随访时，右眼BCVA为0.4，视力稳定，行裂隙灯前置镜检查，右眼黄斑区未见水肿。
讨论
CRAO的全球发病率较低，且各个国家的发病率并不一致。在亚洲国家中，日本为2.53/100 000，韩国为1.80/100 000[4⇓-6]。CRAO患者眼底表现为视网膜动脉明显狭窄或血管闭塞，视网膜后极部苍白水肿，因黄斑中心凹处存在正常的脉络膜循环，且神经上皮层较薄，视网膜水肿较轻，故黄斑中心凹呈粉红色或红色[7-8]。CRAO发病的危险因素包括心血管因素，如高血压、高血脂症、颈动脉粥样硬化等; Callizo等[9]发现92%的CRAO患者至少存在1种心血管危险因素，78%的患者存在2种及以上的心血管危险因素，其中高血压是最常见的危险因素，发生率高达73%。CRAO最常见的病因是病变动脉中的栓子栓塞，栓子最常起源于患侧颈内动脉，其次是主动脉弓和心脏[8]。常见的栓子类型分别是胆固醇、血小板纤维蛋白栓子和钙化栓子[6]。极少数情况下，CRAO可由血管炎引起，尤其是巨细胞动脉炎（动脉炎性CRAO）。患者视网膜和视神经的受损程度和疾病的预后与CRAO发生的时间相关，6 h后即可出现严重且不可逆的视网膜神经细胞损伤[10]。因此，CRAO作为眼科急症，因视网膜缺血短时间内光感受器即可死亡且不可逆转，故一经发现应立即采取治疗措施，及早恢复视网膜的血运，抢救患者视力。
在传统保守治疗效果难以令人满意的情况下，积极探索新的治疗方法，以尽快恢复视网膜血液循环，提高患者视力，改变CRAO的不良预后[16]。本院采用玻璃体切割联合视盘按摩冲击筛板的方法治疗该患者，通过将筛板处的栓子随血流冲刷至远端动脉，以增加黄斑区视网膜血流，减轻黄斑区视网膜的水肿、提高视力。 据组织病理学研究显示，CRAO通常发生在筛板水平或视盘的前板层表面[1,12]。在视盘处的视网膜CRA直径约为160 μm，在筛板水平，CRA最窄的部分位于球后约2 mm处，较大的栓子可能停留在这一最窄的位置，按摩冲击可使栓子迁移游向远端[17]。一旦CRA被阻断，视网膜的恢复能力取决于视网膜缺血的耐受时间，也取决于侵犯性的栓子或血栓是否被移位[18]。本例患者术后视力恢复较好，推测原因如下：①在玻切头诱导血管机械运动的过程中，栓子可能被分裂成较小的碎片，离开阻塞部位;②经治疗后，血管的损伤及视网膜的水肿需一定时间的修复，故术后视力缓慢但稳步提高;③患者从发病至就诊时间未超过24 h，提示发现阻塞后较短时间内，栓子移动及血流恢复再灌注仍对改善视功能有效，可恢复部分视网膜功能;④术中降低灌注，使玻璃体腔压力降低，致CRA和视网膜小血管灌注压力明显增加，阻塞部位的栓子容易移动[14,19 -20]。视网膜动脉的血管壁具有弹性，按摩过程中轻微的变形和弯曲几乎不会损坏血管壁。本例治疗证明，机械运动可能是使栓子流向远端的有效方法，且全身并发症少，对各种类型的栓子均有效，可行性强。
总之，CRAO作为临床预后较差的急症，尚无统一有效的治疗方案。视盘按摩的治疗方法，为CRAO提供了治疗新思路，且该例患者预后满意。在难以早期发现疾病或无法进行溶栓治疗的患者中，可尝试该方法。当然，本研究的局限性为样本量小，需要进一步扩大样本量，为临床治疗提供更多数据支持。