结肠镜检查是目前诊断和治疗结直肠黏膜病变的金标准。结肠镜检查能否顺利进行取决于肠道清洁的质量[1]。目前口服药物进行肠道准备已经成为指南推荐方法。使用最广泛的是复方聚乙二醇电解质散（PEG-ELP），有研究发现慢性便秘、肝硬化、糖尿病、盆腔或腹部手术史、高龄、肥胖、神经疾患、住院患者应用PEG-ELP后肠道清洁不佳[2]。有的患者服用PEG-ELP容易出现腹胀、使肠腔内产生大量气泡、影响视野观察清晰度。结肠镜在检查与治疗中，影响肠腔病变观察的主要因素为过多的泡沫、气体及粪渣[3]。迄今为止，临床为增加肠腔清洁度，降低肠腔的泡沫，应用最多的是二甲硅油散[4]。二甲硅油是一种稳定的表面活性剂，可改变消化道中存在于食糜和黏液内的气泡的表面张力，并使之分散释放出的气体可以被肠壁吸收，并通过肠蠕动而排出，可明显提高肠道准备效果。但在检查中仍有患者出现肠道准备不合格的现象。为了探究住院患者应用PEG-ELP联合二甲硅油方案进行肠道准备效果的影响因素，为改进结肠镜检查前的肠道准备方式提供依据，以期制订更好的结肠镜检查肠道准备方案，本次研究回顾性收集200例行结肠镜检查患者作为研究对象，现将结果报道如下。
对象与方法
一、一般资料
回顾性分析2021年1月至12月在南方医科大学南方医院消化内镜中心接受结肠镜检查200例住院患者的一般资料（性别、年龄等）和临床病历资料。纳入病例标准：①行结肠镜检查患者；②采用文献[1]的标准方案，即PEG-ELP 137.12 g配伍为2 L溶液，联合二甲硅油5 g口服方案进行肠道准备，无论分配为上午还是下午检查者，均在肠镜检查前4 h完成；③年龄18~75岁。排除标准：①消化道恶性肿瘤史；②心肺功能不全者或严重肝肾疾病者；③肠梗阻者；④肠造口术后者。本研究患者均知情同意，研究经过医院医学伦理委员会审批[批号：中大五院【2022】伦字（K102-1）]。
二、肠道清洁度判定标准
内镜下采用波士顿肠道准备评分量表（BBPS），该量表将全结直肠分为3段进行评分：右半结肠（包括盲肠、升结肠）、横结肠（肝曲、横结肠和脾曲）、左半结肠（包括降结肠、乙状结肠和直肠）。内镜医生进行结肠镜操作退镜时，观察患者每段肠道清洁质量进行评分，每段肠道清洁质量分为4级（0~3分），其评分标准为：0分，肠腔内有大量无法清除的固体粪便，整段肠黏膜无法看清；1分，肠腔内残留粪便或不透明液体，肠黏膜部分看清；2分，肠腔内有少量不透明液体或粪便残留，肠黏膜能看得清；3分，肠腔无残留粪便或不透明液体，肠黏膜全部能看清。最终总分为3段结肠评分之和，最低分为0分，最高分为9分，分值越高代表肠道准备清洁度越好。BBPS≥6分，为肠道清洁合格，总分 < 6分或任意一段得分 < 2分为肠道清洁不合格。本研究由4名拥有6年以上内镜经验的医师进行肠道清洁度判定。
三、统计学处理
采用SPSS 25.0 统计软件。计量资料以$\bar{x}±s$表示，符合正态分布采用独立样本t检验，如果不服从正态分布，以中位数及四分位数[M（P25，P75）]表示，通过独立样本的非参数检验（Mann-Whitney U检验）进行比较；计数资料使用百分率表示，采用χ2检验。对相关危险因素进行单因素分析，以P = 0.05作为检验标准，P < 0.05时，差异有统计学意义。通过单因素分析中将P < 0.05的变量纳入多因素分析，采用二元logistic回归分析，分析得出独立的危险因素。
结果
一、一般资料
纳入的200例住院结肠镜检查患者中，男122例，女78例，男女比为1.56∶1；年龄（56.03±10.45）岁，BMI（24.18±3.30）kg/m2。200例中112例为肠道清洁不合格组，其中评分5分、4分、3分、2分以下者分别为31例、43例、32例及6例，88例为肠道清洁合格组，其中6分29例，7分37例，8分及以上22例。65岁及以下中青年患者131例，占比65.5%，65岁以上老年患者69例占比34.5%。内镜诊断肠息肉150例，占比75.0%,结肠恶性肿瘤7例，占比3.5%，诊断大肠黑变病6例，炎症性肠病3例，结肠憩室26例。见表1。
表1 分类资料单因素分析结果[例（%）] |
| 项 目 | 不合格组（112例） | 合格组（88例） | χ2值 | P值 | |
|---|---|---|---|---|---|
| 性别 | 男 | 72（64.29） | 50（56.82） | 1.155 | 0.282 |
| 女 | 40（35.71） | 38（43.18） | |||
| 吸烟 | 无 | 78（69.64） | 69（78.41） | 2.464 | 0.292 |
| 有 | 28（25.00） | 14（15.91） | |||
| 戒烟 | 6（5.36） | 5（5.68） | |||
| 饮酒 | 无 | 94（83.93） | 74（84.09） | 5.871 | 0.053 |
| 有 | 18（16.07） | 10（11.36） | |||
| 戒酒 | 0（0） | 4（4.55） | |||
| 腹部手术史 | 无 | 84（75.00） | 63（71.59） | 0.294 | 0.588 |
| 有 | 28（25.00） | 25（28.41） | |||
| 糖尿病 | 无 | 16（14.29） | 16（18.18） | 0.557 | 0.456 |
| 有 | 96（85.71） | 72（81.82） | |||
| 尿葡萄糖 | 阴性 | 76（67.86） | 63（71.59） | 0.324 | 0.569 |
| 阳性 | 36（32.14） | 25（28.41） | |||
| 尿酮体 | 阴性 | 109（97.32） | 79（89.77） | 4.979 | 0.026 |
| 阳性 | 3（2.68） | 9（10.23） | |||
| 高血压 | 无 | 55（49.11） | 64（68.18） | 7.337 | 0.007 |
| 有 | 57（50.89） | 28（31.82） | |||
| 血脂异常 | 无 | 38（33.93） | 48（54.55） | 8.546 | 0.003 |
| 有 | 74（66.07） | 40（45.45） | |||
| 肝硬化 | 无 | 107（95.54） | 88（100.00） | － | 0.068 |
| 有 | 5（4.46） | 0（0.00） | |||
| 肠镜检查时间 | 上午 | 48（42.86） | 53（60.23） | 5.948 | 0.015 |
| 下午 | 64（57.14） | 35（39.77） | |||
| BMI≥30 kg/m2 | 无 | 107（95.54） | 85（96.59） | － | >0.999 |
| 有 | 5（4.46） | 3（3.41） | |||
二、影响结肠镜检查患者肠道清洁的单因素分析
根据文献[1]的指南和文献[2,5]报道，纳入的单因素通过医院病历信息系统收集，主要为患者性别、年龄、BMI、学历、吸烟史、饮酒史、腹部手术史、糖尿病史（包括糖化血红蛋白、空腹血糖、尿酮体）、血脂水平（甘油三酯、总胆固醇、HDL-C、LDL-C）、高血压史、肿瘤史、肝病史、肠镜检查时间、肠道准备评分等信息。其中，甘油三脂 > 2.3 mmol/L为高甘油三酯血症，总胆固醇≥6.2 mmol/L或LDL-C≥4.1 mmol/L为高胆固醇血症，以上统称高脂血症，也就是血脂异常。以肠道清洁是否合格（BBPS评分6分及以上合格）为因变量，自变量为性别、吸烟饮酒史、基础病史、年龄、BMI、血脂，结果显示高血压、血脂异常、尿酮体阳性、下午接受结肠镜检查患者对结肠镜检查患者肠道清洁有影响，差异均有统计学意义（P均 < 0.05）。见表1、表2。
表2 计量资料单因素分析结果 |
| 指 标 | 不合格组（112例） | 合格组（88例） | t/Z值 | P值 |
|---|---|---|---|---|
| 年龄/岁 | 55.62±10.95 | 56.45±9.95 | -0.462 | 0.644 |
| 血钾/（mmol/L） | 3.93（3.69，4.20） | 3.86（3.66，4.17） | 0.952 | 0.341 |
| GHbA1c/（ng/mL） | 0.07（0.06，0.09） | 0.07（0.06，0.09） | -0.433 | 0.665 |
| 血糖/（mmol/L） | 6.62（5.56，8.95） | 6.34（5.20，7.96） | -1.570 | 0.116 |
| 尿比重 | 1.02（1.01，1.02） | 1.02（1.01，1.02） | -0.290 | 0.772 |
| 甘油三酯/（mmol/L） | 1.29（0.92，2.24） | 1.34（0.97，1.67） | -0.316 | 0.752 |
| 总胆固醇/（mmol/L） | 4.70（4.06，5.53） | 4.78（3.98，5.33） | -0.528 | 0.598 |
| HDL-C/（mmol/L） | 1.09（0.96，1.27） | 1.15（0.99，1.40） | -1.458 | 0.145 |
| LDL-C/（mmol/L） | 2.81（2.03，3.45） | 2.69（2.09，3.29） | -0.506 | 0.613 |
三、影响结肠镜检查患者肠道清洁的多因素分析
在多因素分析中，以肠道清洁合格与否（0 =合格，1=不合格）为因变量，除了单因素分析中找到的4个在合格组和不合格组中有意义（P < 0.05）的变量，根据以往的研究中，也将年龄、性别、BMI、糖尿病这4个变量也纳入模型。Logistic回归模型的结果，发现高血压 [OR = 2.270，95%CI（1.193，4.318），P = 0.013]、血脂异常[OR = 2.312，95%CI（1.245，4.293），P = 0.008]、下午结肠镜检查时间[OR=2.377，95%CI（1.279，4.416），P = 0.006]是导致结肠镜检查前肠道清洁效果差的独立危险因素。见表3。
表3 多因素分析结果 |
| 指 标 | 回归系数 | OR（95% CI） | P值 |
|---|---|---|---|
| 年龄 | -0.015 | 0.98（0.95，1.01） | 0.336 |
| 性别 | -0.142 | 0.86（0.46，1.62） | 0.658 |
| BMI≥30 kg/m2 | 0.071 | 1.07（0.23，4.83） | 0.926 |
| 高血压 | 0.820 | 2.27（1.19，4.31） | 0.013 |
| 血脂异常 | 0.838 | 2.31（1.24，4.29） | 0.008 |
| 尿酮体 | -1.192 | 0.30（0.07，1.25） | 0.100 |
| 肠镜检查时间 | 0.866 | 2.38（1.27，4.41） | 0.006 |
| 糖尿病 | -0.053 | 0.94（0.21，3.20） | 0.932 |
注：性别1表示男性，2表示女性；BMI ≥ 30 kg/m2 0表示否，1表示是；血脂异常0表示无，1表示有；高血压0表示无，1表示有；尿酮体0表示阴性，1表示阳性；肠镜检查时间1表示上午，2表示下午；糖尿病0表示无，1表示有。 |
讨论
本研究经多因素 logistic回归分析结果显示，高血压患者肠道清洁不合格的风险是无血压病史患者的2.27倍，血脂异常的患者肠道清洁不合格的风险是血脂正常患者的2.31倍，下午进行结肠镜检查的肠道清洁不合格的风险是上午进行结肠镜检查的2.38倍。
相关因素产生具体原因可能有以下几点，大量研究报道，长期高血压患者可引起心、肾、脑、肠等多种器官的功能障碍，尤其是引起肠道运动功能紊乱，其机制包括，高血压发展过程中存在胆汁酸代谢和转化丧失情况，对机体肠道运动产生负面影响，此外高血压患者存在胰岛素抵抗，胰岛素抵抗引起交感活性亢进，副交感神经调节功能障碍、紊乱，可导致胃肠道蠕动减弱[5]。再者，更有研究表明高血压患者肠道菌群分布异常、菌群丰度降低，进而导致肠道炎症反应、菌群代谢产物不平衡，引起肠道自主神经病变，影响小肠传递时间和结肠通过时间[6]。杨文博等[7]研究也发现高血压是影响肠道清洁质量的因素。综上所述，高血压为肠道清洁效果不佳的重要预测因子。
血脂异常作为本研究发现的另一重要负面影响因子，这是许多研究少有提及的。研究表明，高脂血症患者肠道菌群多样性缺乏，肠道微环境代谢及免疫的紊乱，导致肠道排空能力减弱，临床表现为肠道准备时间长、需要导泻药物量的增加，其中机制包括肠道微菌群可能通过影响机体短链脂肪酸、胆汁酸、胆固醇代谢以及基因丰富度等对肠道功能性运动产生影响[8⇓-10]。而血脂异常患者其肠道菌群紊乱会破坏肠道屏障，增加肠壁通透性，引起肠道黏膜细胞的代谢紊乱，进而影响肠道液体的吸收与排放[11⇓-13]。有文献报道，口服益生菌可促进肠道蠕动，进而提高肠道清洁度[14]。但本研究未将肠道菌群分析纳入研究，无法对高脂血症与肠道菌群紊乱如何具体影响肠道功能作进一步阐释。再者本研究血脂异常作为二分类变量差异有统计学意义，而血脂指标均无差异，因收集数据是通过医院电子系统查询患者的诊断有高脂血症，其患者可能已服用降脂类药物进行治疗，血脂指标已控制在正常范围内，从而导致血脂指标差异无统计学意义。
本研究除了关注受检者自身因素，还发现肠镜检查前准备时间也是一个重要影响因素，即上午完成检查的肠道清洁度优于下午检查的，这与文献报道结论较为一致。Seo等（2012年）推荐末次口服导泻药与结肠镜检查最佳间隔时间为3~5 h。杨文博等[7]推荐患者完成肠道准备后2~4 h完成检查，其肠道清洁状态最佳。检查前等待时间延长，上、中消化道产生的消化液、胆汁等逐渐向下消化道充盈，可导致肠道清洁评分降低。从心理学方面，下午检查患者普遍出现持续时间较长的焦虑、恐惧、紧张不安等情况，影响肠道准备效果，但本研究缺乏针对患者心理状态评估的量表及后续统计，是本次研究的不足之处。因此，将结肠镜检查患者尤其肠道精查人群，尽可能提前到上午完成检查，是值得重视和推行的。
本研究不足之处在于样本量少，且为回顾性研究，无法获得患者排便形状、用时等信息，同时无法描述患者饮食习惯，故未纳入该两项指标。本研究虽使用统一肠道清洁方案，无法完全规避患者执行情况的参差不齐，肠道清洁度虽由4名经验丰富操作医师判断，不可避免存在主观误判。回顾性研究，不可避免地会存在信息偏倚，部分混杂偏倚也未作排查，从而影响结果的准确性，这需要后续更大规模、更多中心的探索与研究。
综上所述，住院患者应用PEG-ELP联合二甲硅油方案进行肠道准备，高血压、血脂异常以及下午检查时间段是影响结肠镜检查肠道清洁效果差的独立危险因素。这可作为当前肠道准备预测因素相关研究的重要补充，并通过这些因素的发现，早期识别肠道清洁失败高风险人群，给予针对性的个体化护理措施和强化方案，利于进一步提升肠道清洁效果，从而提高临床结肠镜检查质量，达到结直肠肿瘤早诊早治的目的，具有很高的临床意义。