梅毒是由梅毒螺旋体引起的性传播疾病，若不治疗会随时间推移而呈现不同的分期，这取决于感染的病程、受累的部位和机体的免疫状况[1-2]。梅毒螺旋体可在人体任何接触部位引发感染。约25%未经治疗的一期梅毒患者会发展为全身性病变，即二期梅毒和三期梅毒。二期梅毒疹可表现为任何形式的皮疹，常见皮疹为弥漫性对称斑疹、斑丘疹和丘疹，呈紫铜色、红色或红褐色，部分表现为脓疱性梅毒疹，包括大小不一脓疱性梅毒疹、扁平脓疱性梅毒疹及溃疡-脓疱性梅毒疹（即恶性梅毒）。扁平湿疣是二期梅毒的相对特异性皮损，呈红色或灰白色扁平丘疹、斑块，表面糜烂，伴渗出，好发于外生殖器、会阴、肛周和口腔等温暖潮湿的部位，也有少数病例发生在面部、耳后等部位[3-4]。二期梅毒未及时治疗或治疗效果不佳可发展为累及心脏、眼等器官的三期梅毒。笔者报道收治的1例外阴、肛周巨大扁平湿疣，以期提高临床医师对外生殖器疣状增生巨大斑块患者的诊治水平。
病例资料
一、主诉、现病史及体格检查
患者女，17岁。因“外阴、肛周斑块2个月余”就诊。2个月前阴道口出现粟粒大小肤色扁平丘疹，无自觉症状，皮疹逐渐增大为红色斑块，伴渗出，3周后累及大小阴唇、肛周，伴瘙痒，未予治疗。既往体健，无慢性病史，有不洁性接触史。
二、实验室检查及诊疗经过
实验室检查：血常规、尿常规、肝肾功能检查无异常。甲苯胺红不加热血清反应素试验（TRUST）滴度为1∶64，梅毒特异性抗体为 189.000 COI，外阴皮损组织病理示脓痂、浆痂、糜烂，角化过度，棘层明显增厚，棘细胞间细胞内水肿。真皮浅层及真皮深层血管、腺体周密集浆细胞、淋巴细胞、中性粒细胞、组织细胞、嗜酸性粒细胞浸润，部分嗜酸性粒细胞侵入表皮，血管内皮细胞肿胀（图2A~C）。梅毒螺旋体抗体免疫组织化学（组化）染色阳性（图2D），HIV抗体检测阴性，分泌物培养未检出细菌及真菌，皮损组织人乳头瘤基因检测阴性，诊断为二期梅毒。予苄星青霉素240万IU分两侧肌内注射，1次/周，连续3周。治疗第2周时皮损明显好转，第3周时皮损基本消退（图1C），未行手术治疗。至投稿日仍在随访中。
讨论
扁平湿疣是二期梅毒的典型皮损，常出现于最初发生硬下疳的邻近部位，研究表明坏死性角质细胞是二期梅毒的组织病理学特征之一，浆细胞、不规则棘层增厚、延长的表皮突和内皮肿胀均有提示意义[5]。二期梅毒患者的快速血浆反应素环状卡片试验（RPR）滴度中位数为1∶128，病变持续时间中位数为24 d，扁平湿疣的梅毒螺旋体载量明显高于其他的二期梅毒疹[6]。未及时接受治疗可引起巨大扁平湿疣，部分扁平湿疣的临床表现和组织病理学特征与疣状癌相似，易被误诊。Aung等[7]报道一例21岁男性患者肛门出现斑块样皮损，行组织病理学检查后初步考虑诊断为疣状癌，进一步行梅毒螺旋体抗体免疫组化检查，结果呈阳性，最终诊断为扁平湿疣，予苄星青霉素肌内注射治疗后皮损完全消退。因此，为避免误诊，在扁平湿疣诊断过程中应详细追问病史、重视皮损的组织病理学检查。在HIV感染者中报道过二期梅毒表现为更严重的溃疡，称为“恶性梅毒”，可出现全身性症状、关节痛、肝功能损害和脓疱性-溃疡性病变，尽管被称为“恶性”，但恶性梅毒经过适当的治疗可迅速好转，因皮损形态多样，需注意鉴别并联合抗逆转录病毒治疗[8-9]。
基于现有药物的药代动力学、梅毒螺旋体的生长速率、抗微生物药物对梅毒螺旋体的体外活性和临床经验，胃肠外应用青霉素G仍是目前治疗各期梅毒的首选方法，对青霉素过敏者可选用四环素类和头孢菌素类，大部分患者经青霉素治疗1个月左右皮损可基本消退[10-11]。经治疗后的大部分早期梅毒患者会出现非梅毒螺旋体抗体血清转阴，抗体转阴后就无需额外的检查，除非怀疑新的感染。虽然血清转阴通常见于非梅毒螺旋体抗体，但梅毒螺旋体抗体血清转阴的病例也有报道，其发生率达24%（特别是得到早期治疗的一期梅毒患者）[12-13]。非梅毒螺旋体滴度常会在降至1/4或以下后稳定在较低水平，但偶有患者的抗体滴度较高，特别是HIV感染者，因为其存在抗体生成免疫失调。持续高滴度且近期没有检测过HIV的患者应检测HIV。由于疾病分期和治疗前抗体滴度不同，抗体滴度在治疗后的下降速度也有个体差异。研究发现早期梅毒患者的RPR可能相对晚期梅毒患者下降更快，并且早期梅毒患者通常在治疗后6个月内即出现血清学应答，而晚期潜伏梅毒患者的下降速度较慢，一般需12~24个月[14]。影响治疗后血清滴度下降速度的其他因素还包括既往梅毒发作情况、治疗前感染持续时间和有无合并HIV感染[13⇓-15]。若疗效不佳如体征或症状持续、非梅毒螺旋体滴度最初下降但随后增至4倍且持续2周以上、非梅毒螺旋体滴度未能降至1/4，则要确定患者是出现再感染、起效较慢还是治疗失败，目前尚未报道青霉素耐药，因此，治疗失败的原因很可能是治疗依从性差、未使用青霉素、患者免疫功能受损或存在未诊断的中枢神经系统病变，需重新启动治疗或更换治疗方案[11]。
该例患者为未成年女性，性生活开始时间较早，性伴侣不固定，为性传播疾病高危人群，因未及时治疗皮疹由无痛性扁平丘疹迅速发展为瘙痒性巨大扁平湿疣，巨大皮疹使外阴失去正常外观，病变累及大小阴唇、阴道口、肛周等部位，为明确诊断，除组织病理及梅毒血清学试验外，加做梅毒螺旋体抗体免疫组化染色，在皮损中发现大量梅毒螺旋体，因此诊断为二期梅毒，经青霉素治疗后皮损完全消退，提示患者确诊梅毒后需及时且规范化治疗。