新生儿感染性肺炎（neonatal infections pneum-onia，IPN）是新生儿的常见病，约占新生儿呼吸系统疾病的46.2% [1]。若IPN未能得到及时有效的治疗，会延长新生儿的住院时间，还会增加并发症的发生风险，治疗费用的上升也会加重患儿家庭的经济负担。体位管理是IPN治疗的重要环节，已有研究证实，科学的体位管理能够降低IPN并发症的发生率，有利于加快患儿的康复速度。然而，目前尚缺乏统一、标准化的体位管理操作规范，临床上多依赖于医护人员的经验进行，个体化体位管理在临床上应用较少[2]。
肺部超声（lung ultrasound，LUS）是一种非侵入性的检查手段，具有操作方便、快捷、能实时动态地监测肺部病变情况的优点，近年来LUS在新生儿肺部疾病的诊断及评估中得到了广泛应用[3⇓⇓-6]。LUS与胸部X线诊断肺炎的效能相当，但灵敏度优于胸部X线[7]，且无辐射风险，适合于重复检查和动态监测，因此在新生儿疾病的诊断和治疗中尤具价值。目前国内外的研究显示，通过采用LUS半定量的评分方法，可以有效辨识肺部感染的范围和病变的严重程度[8]，LUS已被广泛地应用于对成人呼吸系统疾病的诊断和重症患者的诊疗管理[9]。但目前在IPN中，尚未见采用LUS对其进行体位管理的相关报道。本研究拟通过探讨床旁LUS指导下对IPN进行个体化体位管理的治疗效果，为临床提供可靠指导，同时也为LUS在新生儿肺部疾病管理中的应用提供更多的科学依据和实践经验。
1 对象与方法
1.1 研究对象
选择2023年8月至2024年4月在我院新生儿科收治的胎龄>36周且纠正胎龄<44周、临床诊断为IPN 的患儿。IPN的临床诊断依据《实用新生儿学》第5版的标准[10-11]：①有咳嗽、体温异常、呼吸增快、呼吸呻吟、呼吸暂停或困难等表现；②肺部听诊呼吸音增粗或闻及明显湿啰音；③外周血白细胞计数异常（异常增高或减低）、C-反应蛋白水平增高，伴或不伴血培养阳性。胸部X线有以下任一表现者：①双侧肺部见广泛点状浸润影；②双侧肺部见片状、大小不一、不对称的浸润影，常伴有肺气肿、肺不张，偶见大叶实变伴脓胸等；③双侧肺部弥漫性模糊影，阴影密度深浅不一；④双侧肺部门旁及内带肺炎间质索条影，可伴散在的肺部浸润、明显肺气肿及纵隔疝。IPN恢复标准为：症状体征消失，连续2次复查感染指标正常。排除标准：①存在先天性疾病，如先天性心脏病、唇腭裂等；②伴有颅内出血、严重贫血、严重缺氧缺血性脑病；③严重的出生窒息，伴有败血症或其他严重的病理情况，导致生命体征不稳定；④需接受气管插管、呼吸机辅助通气；⑤临床资料严重缺失。
本研究经我院医学伦理委员会审查通过（批件号：2023-KY-KZ-057-04），所有患儿由其监护人签订知情同意书。
1.2 样本量计算及分组
本研究设LUS指导下的体位管理组（治疗组）和常规体位管理组（对照组），样本量依据主要指标为干预后第7日的LUS总评分，采用PASS 22.0软件进行2组均数比较的样本量计算，依据前期预实验研究结果，干预后第7日的LUS总评分在2组间的均数差异约为1.4，2组共同标准差约为2。设定假设检验的Ⅰ类错误α为0.05，采用双侧检验，Ⅱ类错误β为0.2，2组样本量之比为1∶1，计算得到2组最低样本量为每组34例，设置数据缺失率为10%，最终每组样本量各为38例、2组共76例。采用随机数表法，将76例研究对象随机分为对照组和治疗组各38例。
1.3 集束化管理策略
所有研究对象在给予抗感染治疗的基础上均实施新生儿肺炎治疗的集束化管理策略[12⇓-14]，观察时间为7 d。集束化管理策略包括：①医护人员手卫生管理，严格遵循手卫生的相关操作要求，手卫生的5个时刻（接触患儿前、接触患儿后、执行无菌操作前、接触患儿周围环境后以及接触患儿体液、分泌物、排泄物后）均使用抗菌皂液在流动水下洗手并采用速干手消毒剂消毒手部；②鼻饲管理，定期监测需鼻饲喂养患儿的鼻胃管置入深度，确保在位，鼻管饲喂养时应监测胃潴留量；③口腔护理，采用生理盐水进行，3次/日；④体位管理，对照组接受标准体位管理措施，包括将床头抬高15°~30°，避免误吸、反流，定期更换体位，体位变换包括仰卧、左侧卧、右侧卧及俯卧，每2小时调整1次。在进行体位变换时，保持患儿身体轻微弯曲，髋关节保持中立位置不外翻，肩部略向前，头部保持中线位置，双手保持自然活动状态。治疗组在接受治疗期间，采用LUS指导体位调整。基于对照组的常规体位管理，治疗组每24小时进行1次LUS检查，根据检查结果调整体位管理策略：a.如LUS显示某一肺区域出现肺不张、实变或肺水增多，则将患侧卧位时间缩短至1 h，同时将健侧卧位或俯卧位时间延长至3 h；b.若LUS显示病变主要位于前肺区，则俯卧位时间缩短至1 h，仰卧位及侧卧位时间相应延长至3 h；c.若LUS显示病变集中在后肺区，则仰卧位和侧卧位时间缩短至1 h，俯卧位时间延长至3 h；d.一旦LUS显示肺不张、实变得到缓解，肺水基本吸收，则恢复至标准体位管理。
1.4 LUS检查方法
本研究采用Philips CX50型便携式多普勒超声诊断仪，L12-3线阵探头，频率选择8~12 MHz，并采用相同的预设仪器设置。
1.5 临床数据收集
本研究收集以下数据：①临床资料，包括性别、出生胎龄、体质量、生命体征、起病日龄、是否需要呼吸支持、并发症等；②LUS征象观察指标，胸膜线、肺滑动征、A线、B线、胸膜下实变、肺不张、肺泡-间质综合征、弥漫性白肺等；③干预前及干预后第3、7 日的LUS评分；实验对象的IPN恢复时间、住院时间、氧疗时间等情况。
1.6 统计学处理
采用 SPSS 22.0 进行统计分析，符合正态分布的计量资料以表示，不符合正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示。在组间比较时，正态分布计量资料采用t检验，非正态分布计量资料采用秩和检验。计数资料以n（%）来表示，组间比较采用χ 2检验或Fisher确切概率法。P < 0.05表示差异有统计学意义。组内不同部位和不同时间点的比较采用Friedman检验，多重比较检验水准采用Bonferroni法进行校正，P < 0.017表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 治疗组与对照组IPN患儿基本特征比较
2 组IPN患儿的基线资料比较差异均无统计学意义（P均> 0.05），见表1。
表1 治疗组与对照组IPN患儿的基线资料比较Table 1 Comparison of baseline data of IPN children in treatment group and control group |
| 组 别 | 性别/n（%） | 出生胎 龄/周 | 出生体质量/g | 发病日龄/d | 无创呼吸支持/n（%） | 基础疾病/n（%） | |||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 男 | 女 | 支气管肺 发育不良 | 出生 窒息 | 小儿动脉 导管未闭 | |||||
| 治疗组（n=38） | 24（63.2） | 14（36.8） | 38.3±1.1 | 2 825.8±808.1 | 15.0（10.1，17.3） | 13（34.2） | 5（13.2） | 3（7.9） | 3（7.9） |
| 对照组（n=38） | 22（57.9） | 16（42.1） | 38.6±1.3 | 2 858.2±961.9 | 13.5（9.0，18.3） | 11（28.9） | 2（5.3） | 5（13.2） | 6（15.8） |
| χ 2/t/Z值 | 0.220 | 0.995 | -0.159 | -0.708 | 0.244 | — | — | — | |
| P值 | 0.639 | 0.323 | 0.874 | 0.479 | 0.622 | 0.430a | 0.711a | 0.480a | |
注： aFisher确切概率法。 |
2.2 治疗组与对照组IPN患儿LUS检查结果比较
2.2.1 治疗组与对照组IPN患儿干预前、后不同分区LUS评分比较
76例IPN患儿首次LUS大部分显示胸膜线异常（74/76）、A线消失（70/76）、B线增多（75/76）、肺泡-间质综合征（65/76）、肺实变（68/76）。IPN的病情越重，肺实变的累及范围越大，部分患儿出现不同程度的胸腔积液（12/76），甚至呈弥漫性白肺表现（2/76），均属宫内感染性肺炎。
表2 治疗组与对照组IPN患儿干预前、后不同分区LUS评分比较Table 2 Comparison of LUS scores of IPN children in treatment group and control group before and after intervention |
| 项 目 | 部位 | 治疗组（n=38） | 对照组（n=38） | Z值 | P值 |
|---|---|---|---|---|---|
| 干预前（首次）LUS评分/分 | 前胸 | 2.0（1.0，2.0） | 2.0（1.0，2.0） | -1.021 | 0.307 |
| 侧胸 | 2.0（2.0，3.0） | 2.0（2.0，3.0） | -0.089 | 0.929 | |
| 背部 | 4.0（3.8，5.0）ab | 4.0（3.0，5.0）ab | -1.217 | 0.426 | |
| 干预后第7 日LUS评分/分 | 前胸 | 1.0（0.0，1.0） | 1.0（1.0，2.0） | -1.129 | 0.475 |
| 侧胸 | 2.0（1.0，3.0）a | 2.0（1.0，3.0）a | -1.371 | 0.512 | |
| 背部 | 2.0（2.0，3.0）ab | 3.0（2.7，5.4）ab | -4.643 | <0.001 |
注： 干预前， 治疗组不同分区LUS评分比较的χ 2 = 66.271、 P < 0.001，对照组χ 2 = 64.172、 P < 0.001； 干预后第7日， 治疗组不同分区LUS评分比较的χ 2 = 35.459、 P < 0.001， 对照组χ 2 = 45.136、 P < 0.001； 与前胸比较， aP < 0.017； 与侧胸比较， bP < 0.017。 |
2.2.2 治疗组与对照组IPN患儿干预前、后LUS总评分比较
干预前，2组患儿LUS总评分比较差异无统计学意义（P > 0.05）。治疗组干预后第7日的LUS总评分低于对照组（P < 0.05）。对照组干预后第7日的LUS总评分低于干预前，治疗组干预后第7日的LUS总评分低于干预前和干预后第3日（P均< 0.001），见表3。
表3 治疗组与对照组IPN患儿干预前、后LUS总评分比较Table 3 Comparison of total LUS scores of IPN children in treatment group and control group before and after intervention |
| 组 别 | LUS总评分/分 | χ 2值 | P值 | ||
|---|---|---|---|---|---|
| 干预前 | 干预后第3日 | 干预后第7日 | |||
| 治疗组（n=38） | 8.0（7.0，10.0） | 7.8（6.0，9.0） | 5.0（3.8，6.3）ab | 58.895 | <0.001 |
| 对照组（n=38） | 9.0（7.0，12.0） | 7.0（6.0，8.3） | 6.5（5.0，8.0）a | 41.235 | <0.001 |
| Z值 | -0.916 | -0.604 | -2.290 | ||
| P值 | 0.360 | 0.546 | 0.022 | ||
注： a与干预前比较， b与干预后第3日比较， P < 0.017。 |
2.3 治疗组与对照组IPN患儿其他治疗相关情况比较
2 组患儿IPN恢复时间和总氧疗时间比较差异均无统计学意义（P均> 0.05），但住院时间比较差异有统计学意义（P < 0.05），见表4。
表4 治疗组与对照组IPN患儿其他治疗相关情况比较Table 4 Comparison of other treatment-related conditions of IPN children in treatment group and control group |
| 组 别 | IPN恢复时间/d | 总氧疗时间/d | 住院时间/d |
|---|---|---|---|
| 治疗组（n=38） | 9.0（8.0，11.0） | 2.0（1.0，3.0） | 10.0（8.3，12.0） |
| 对照组（n=38） | 9.0（8.0，10.3） | 2.0（1.0，3.3） | 11.0（10.0，12.5） |
| Z值 | -0.548 | -0.415 | -1.978 |
| P值 | 0.584 | 0.678 | 0.048 |
3 讨论
目前IPN的主要治疗措施包括抗感染、雾化、氧疗、肺部物理治疗（体位引流、胸部叩击）等[10]。体位管理是体位引流的重要组成部分，通过定时改变体位的方法，促使患儿肺部分泌物从小支气管向大支气管引流，有利于肺的扩张和改善氧合[10]。研究显示，在成人呼吸系统疾病的治疗过程中，采用LUS有助于更为精准地对患者实施体位管理，促进患者康复[9]。目前，IPN的体位管理主要依据胸部X线检查结果进行，但新生儿胸部X线片多为前后正位片，不能精确定位肺实变位置，且由于胸部X线检查具有放射性，新生儿对放射线毒性尤为敏感，过多的暴露可能会增加恶性肿瘤的发病率[21-22]，因此相较于成人，新生儿更需要无辐射暴露的检查方法[23]。目前多项研究均表明，床旁超声可有效减少新生儿的X线暴露[24]。床旁超声具有操作便捷、动态、实时、无辐射、易重复，准确性不低于胸部X线检查等优点[25]，因而可以在不同时间点多次对IPN患儿进行检查，确定肺实变或肺水最严重的部位[26]，灵活地进行个体化体位管理，相较于依据胸部X线检查进行体位管理的传统方法，更有利于在临床实施。
本研究显示，在干预前，IPN患儿存在不同程度的胸膜线异常、A线消失、B线增多、肺泡-间质综合征、胸腔积液及肺实变等征象，与国内外研究报道一致[3,17,19,27]，其中2例患儿首次LUS检查表现为弥漫性“白肺”，均为宫内感染性肺炎患儿，考虑与出生后肺液较多，在肺部感染的情况下合并存在新生儿湿肺有关[28]，在给予无创辅助通气治疗后，患儿肺部情况均逐渐好转。有研究者发现，采用LUS评分对肺部病变进行量化在评估肺部病变程度、预测预后方面均有重要意义[29-30]。本研究显示，2组IPN患儿背部的LUS评分均高于前胸和侧胸，考虑原因为新生儿日常体位多以平卧位为主，在重力的作用下，背部的通气血流比更低，且各种分泌物易积聚于背部。本研究还显示患儿的LUS评分表现为从前胸、侧胸、背部逐渐增加的现象。因此，采用俯卧位通气在一定程度上有利于促进IPN患儿肺泡复张，改善通气功能，提高肺泡稳定性，改善氧合，促进IPN的恢复。在干预后第7日，治疗组背部LUS评分及LUS总评分均低于对照组，且住院时间短于对照组，提示在常规治疗的基础上采用LUS指导下的体位管理更有利于患儿肺部病变的恢复。在氧疗时间和IPN恢复时间方面，2组无明显差异，考虑可能与样本量较少、部分入组患儿症状相对较轻、整体氧疗时间较短造成的统计偏倚有关，后续可开展更大样本量的多中心随机对照研究，进一步明确LUS指导下的体位管理对IPN患儿氧疗时间和IPN恢复时间的影响。
综上所述，采用LUS十二分区法来指导IPN患儿的个体化体位管理，有利于促进其肺部病变的恢复，缩短住院时间。但本研究存在一定的局限性：首先，新生儿发病的日龄、出生体质量、出生情况、病原菌及其并发症各不相同，不同患儿间的差异较大，可能会增加研究的偏倚程度，对结论的准确性存在一定的影响；其次，本研究未能就IPN患儿中不同病原体的情况进行分层分析，LUS指导下的体位管理效果是否会由于不同病原体感染所致的IPN而存在差异，尚未可知，仍需进一步进行多中心大样本的研究。