自身免疫性脑炎（autoimmune encephalitis，AE）是一种因自身免疫反应引发的中枢神经系统炎症性疾病，广泛影响儿童、成人及老年人等各年龄层人群[1]。AE的确切发病率尚不清晰，约占脑炎患者的10%~20%，其中最常见的是抗N-甲基-D-天冬氨酸受体（N-methyl-D-aspartate receptor，NMDAR）脑炎，占据了自身免疫性脑炎病例的54%~80%[2]。根据临床表现，AE可大致分为3类：抗NMDAR脑炎、边缘性脑炎[例如抗富含亮氨酸胶质瘤失活蛋白1（leucine-rich glioma-inactivated protein 1，LGI1）抗体、抗γ-氨基丁酸B型受体（gamma-aminobutyric acid type B receptor，GABABR）抗体阳性]，以及其他自身免疫性脑炎综合征如莫旺综合征、抗二肽基肽酶样蛋白-6（dipeptidyl peptidase-like protein 6，DPPX）抗体相关脑炎[3]。临床表现形式多样，患者可出现顽固性癫痫、癫痫持续状态，同时伴随记忆力下降、精神症状、性格改变等复杂症状[2]。面对AE的严峻挑战，迅速清除致病性自身抗体成为治疗的关键[4]。有学者指出，免疫抑制疗法能够有效改善大部分AE患者的病情，但遗憾的是，部分患者可能会留下后遗症[4]。
免疫吸附疗法作为一种基于血浆置换技术的新型血液净化方法应运而生。该技术通过特异性抗原-抗体免疫反应或利用特定吸附材料，快速、特异性地去除血液中的致病抗体[主要是免疫球蛋白G（immunoglobulin，IgG）]及免疫复合物，从而控制病情进展，挽救器官功能，实现疾病的缓解与治疗[5]。近年来，众多研究证实，免疫吸附疗法对于表面抗体呈阳性的自身免疫性脑炎患者具有明确且有效的治疗作用[4,6 -10]。然而，国内关于蛋白A免疫吸附治疗AE的临床观察及护理经验报道相对匮乏。鉴于AE患者行蛋白A免疫吸附治疗存在认知障碍、癫痫发作、运动障碍、不自主运动及精神行为异常等复杂症状带来的护理高风险（如破膜、低血压、感染等）[11-12]，且目前国内缺乏系统性的护理规范，本研究旨在构建并验证一套适用于急性期AE患者蛋白A免疫吸附治疗的标准化护理评估与管理体系。该体系将涵盖术前动态风险评估、术中精准并发症防控、术后关键指标监测、院感控制策略及护理流程优化等核心维度，并通过回顾性病例分析，评估该体系在保障治疗安全、提升操作效率及改善患者神经功能转归方面的应用效果，为临床实践提供循证依据。
1 对象与方法
1.1 研究对象
本研究为单中心回顾性病例系列分析。由于AE属于罕见疾病，样本量受限于2022年1月至2024年12月期间中山大学附属第三医院神经内科收治且符合纳入标准的病例数量，最终共纳入21例接受蛋白A免疫吸附治疗的急性期AE患者。研究方案经中山大学附属第三医院伦理委员会批准（批件号：中大附三医伦〔2022〕02-093-01），所有患者均对研究方案知情同意并签署知情同意书。
纳入标准：①年龄为15~65岁；②符合AE诊断标准[3]；③处于急性期或亚急性期，且未接受过其他免疫调节治疗（如利妥昔单抗、环磷酰胺等）；④临床资料、实验室检查结果、影像学资料及随访记录完整，能够提供足够的信息进行分析。
排除标准：①存在严重的心、肝、肾等重要脏器功能障碍，无法耐受免疫吸附治疗；②患者未完成蛋白A免疫吸附治疗的全程或治疗过程中断；③患有其他严重的神经系统疾病，可能干扰对AE病情及治疗效果的评估。
1.2 方法
1.2.1 治疗方法
对于经过至少1个疗程的糖皮质激素（激素）治疗或免疫球蛋白治疗后未见改善的患者，使用广州康盛生物的蛋白A免疫吸附柱（KON-PIA-）进行5~10次的吸附疗法。对于畸胎瘤患者，若需手术切除，则在手术1周后根据病情决定是否进行吸附治疗。
1.2.2 构建与应用标准化护理评估与管理体系
1.2.2.1 标准化动态风险评估体系
1）术前评估。每次治疗前均需采用定制化术前评估表（附件1）进行系统性筛查，重点评估凝血功能（血小板计数>50×109/L）、体液免疫（IgG >2.0 g/L）、精神症状（激越、幻觉）以及静脉管路的通畅性。对有精神行为异常患者，进行防拔管风险评估，适当约束。
2）术中并发症的评估及防控。由于AE患者多伴有自主神经功能障碍，容易出现血管扩张与收缩障碍，存在低血容量反应的病变基础，易出现低血压风险[14]。在进行AE免疫吸附治疗时，需对患者进行持续心电监测，加强病情的动态观察，密切关注治疗过程中患者意识、生命体征等变化。治疗开始时，每10 min测量1次血压，连续测量3次，维持收缩压≥110 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），生命体征稳定后每20~30 min测1次血压[12]，在免疫吸附治疗前维持收缩压≥110 mmHg，可有效减少术中发生低血压[14]。在免疫吸附治疗中，溶血破膜是常见并且严重的并发症，主要是由于血浆分离器中跨膜压过高[12]，导致红细胞吸附到纤维膜上破膜，可能与治疗过程中血液出路不通畅或有血块堵塞有关。术中应确保吸附管路的通畅以及动静脉压平衡和血流流速的稳定。防止跨膜压过高导致破膜溶血，主要策略体现在以下3个方面：①设置合理的分浆速率，全血流速设定为80~120 mL/min，分浆速率控制在20~30 mL/min，血液泵与血浆泵的泵速比不超过30%，以25%为宜，对跨膜压进行动态监测，维持跨膜压< 50 mmHg[14]。②在治疗前后对患者的凝血状态进行监测[15]，根据《血液净化标准操作规程（2021版）》进行凝血状态评估、抗凝药物的选择以及抗凝治疗的监测和并发症处理。③优化体位管理，体位的改变可能会引起跨膜压力的波动，特别是体位的调整若导致管路弯曲或打折，可能会导致跨膜压力急剧上升，从而引发膜破裂。在进行血液吸附治疗时，体位调整的适宜时机应选择在“洗脱-平衡-再预冲”阶段[12]，以避免在血浆引出和回输过程中发生破膜。③多维度症状的管理，AE因精神行为异常、认知障碍、癫痫发作、言语及运动功能障碍，以及自主神经系统的紊乱需实施个体化护理[3]。术前采用标准化评估量表筛查高危症状，结合约束保护与镇静药物干预[16]，以确保免疫吸附治疗顺利开展，保障患者的安全[17]。术中严密观察患者的血压和指脉氧等生命体征的变化，以预防抗精神病药物恶性综合征的发生[18]。
3）术后评估。术后填写并完善蛋白A免疫吸附治疗记录表（附件2），准确记录患者术中生命体征、抗凝剂用量以及出现的并发症。术后24 h内监测血小板及其他凝血功能指标，重点防控肝素诱导性血小板减少症（heparin induced thrombocytopenia，HIT）[19]，如血小板降幅>50%或血小板计数< 50×109/L，并且在治疗期间血小板计数未上升时，启动升血小板治疗或延长治疗间隔期或使用无肝素治疗。确保下一次治疗前血小板计数 > 80×109/L。同时，术后应加强出血倾向观察（血尿、皮肤黏膜及消化道出血）[20]。此外，术后还应观察IgG指标，每次治疗IgG下降率应不低于30%[12]。在免疫吸附治疗后IgG低于2.0 g/L，视具体数值补充丙种球蛋白 5~10 g；当IgG大于2.0 g/L方可再次进行免疫吸附治疗。
1.2.2.2 标准化操作流程体系
严格遵循《血液净化标准操作规程（2021）》[15]，建立并执行标准化蛋白A免疫吸附操作流程（附件3），通过设定关键参数保障治疗安全性与效能：全血流速控制为80~120 mL/min，分浆速率限定于20~30 mL/min，且血液泵与血浆泵速比严格≤30%（推荐25%）以预防跨膜压（transmembrane pressure，TMP）异常升高（阈值<50 mmHg）；单次治疗时间为6~8 h，循环次数依据患者血浆容量（净化1~3倍血浆量），治疗间隔1~2 d。吸附柱管理遵循规范再生流程，并于每次治疗后灌入储存液，标注患者信息后置于2~8℃专用冰箱冷藏保存，明确标注有效期12个月，禁止冷冻[21]，同时每日监测记录储存温度；单根吸附柱使用次数上限为10次[12]，所有操作参数及吸附柱状态均通过治疗记录表（附件2）实现全程可追溯。
1.2.2.3 标准化并发症防控与应急预案体系
本体系通过动态风险评估识别高危患者，并依托结构化应急预案（附件4）实现并发症精准防控与快速处置：针对低血压，采用阶梯式干预；对破膜/溶血实施紧急回血及分离器更换；精神症状/癫痫采用约束保护联合药物阶梯控制；血小板减少/HIT启用肝素替代与升板治疗；IgG过低按阈值补充丙球；呼吸道感染执行隔离抗感染策略。所有预案均遵循分级响应机制（轻症现场处置、中症暂停治疗、重症多学科协作），并通过治疗记录表（附件2）实现全流程闭环管理。
1.2.2.4 标准化医院感染预防控制体系
本体系构建“环境-物品-人员-监测”四位一体闭环防控网，对患者严格实施保护性隔离（单间病房、空气消毒机持续运行），严格实施环境分级消毒（地面用500 mg/L含氯消毒剂每日清洁，血液污染时升至1 000 mg/L；物体表面使用0.2%复合双链季铵盐湿巾擦拭[22]，血液污染时先物理清除再用500 mg/L含氯消毒）；废弃吸附液经1 000~2 000 mg/L含氯消毒静置30 min后排放，医疗废物按《医疗废物管理条例》分类处置[23]；人员管控限定探视每次1人并佩戴口罩，患者治疗期间减少外出，避免与多人接触；通过周度病原监测（每皿空气菌落≤4 CFU/5 min）、季度消毒剂效价验证及治疗后24 h发热追踪制度实现四重防护。
1.2.2.5 标准化护理流程优化与质量控制系统
1.2.3 观察内容
本研究通过收集患者第1次免疫吸附前及末次治疗后的血清学指标（IgG水平、抗体滴度）及神经功能评分[改良Rankin量表（modified Rankin Scale，mRS）、格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale，GCS）、日常生活能力（Activities of Daily Living，ADL）评分]评估临床疗效；同时，针对构建的围术期标准化护理评估与管理体系，重点观察护理管理效果指标：①结构指标，术前评估执行率；②过程指标，评估规范达标率；③结果指标，低血压发生率、破膜/溶血发生率；④护理敏感结局，感染发生率、非计划性拔管率。
1.3 统计学方法
采用SPSS 22.0进行数据分析。首先通过Shapiro-Wilk检验对21例患者治疗前后的各项指标（包括IgG水平、mRS评分、血清抗体滴度、GCS评分和ADL评分）进行正态性检验，结果显示所有指标数据均不符合正态分布，以M（P25，P75）表示，治疗前后比较采用Wilcoxon符号秩检验。采用双侧检验，检测水准α=0.05。
2 结果
2.1 患者的一般资料
21例患者中，血清抗NMDAR抗体阳性17例、抗GABABR抗体阳性2例、抗IgLON家族蛋白5（IgLON family member 5，IgLON5）抗体阳性1例、抗LGI1抗体阳性1例；男9例，女12例；年龄15~61岁，中位年龄28岁；免疫吸附次数5~10次，中位数为7次，21例患者共进行152次吸附治疗。
2.2 治疗效果
免疫吸附治疗后，21例患者血IgG水平和血AE相关抗体滴度均较治疗前降低，mRS、ADL、GCS评分均有不同程度的改善（均P < 0.001），见表1。
表1 21例自身免疫性脑炎患者免疫吸附治疗前后血清IgG、抗体滴度、mRS、GCS和ADL评分的比较Table 1 Comparison of changes in serum IgG, antibody titers, mRS, GCS, and ADL before and after immunoadsorption therapy in 21 patients with autoimmune encephalitis |
| 时间点 | 血清IgG/（g/L） | 血清抗体滴度 | mRS/分 | GCS/分 | ADL/分 |
|---|---|---|---|---|---|
| 治疗前 | 16.18（10.27，21.60） | 100.00（24.00，100.00） | 5.00（4.00，5.00） | 10.00（6.00，14.50） | 0（0，62.50） |
| 治疗后 | 3.84（2.87，6.39） | 10.00（10.00，21.00） | 4.00（3.00，4.00） | 14.00（10.00，15.00） | 50.00（27.50，77.50） |
| Z值 | -4.213 | -4.345 | -3.876 | 4.321 | 4.278 |
| P值 | <0.001 | <0.001 | <0.001 | <0.001 | <0.001 |
2.3 护理评估与管理体系实施效果
本研究构建的标准化护理评估与管理体系在152次治疗中的实施效果见表2。
表2 护理管理体系实施效果Table 2 Implementation effectiveness of nursing management system |
| 评价维度 | 具体指标 | 结果/率（发生数/总数） | 依据 |
|---|---|---|---|
| 结构指标 | 术前评估执行率 | 100%（152/152） | 附件1评估单的完整性 |
| 过程指标 | 评估规范达标率 | 100%（152/152） | PLT/IgG筛查符合标准 |
| 结果指标 | 低血压发生率 | 1.3%（2/152） | 2例患者术中收缩压<90 mmHg |
| 破膜/溶血发生率 | 0.7%（1/152） | 1例术中跨膜压>50 mmHg | |
| 护理敏感结局 | 感染发生率 | 0.7%（1/152） | 1例呼吸道感染（非导管相关） |
| 非计划性拔管率 | 0（0/152） | 全程零导管脱出 |
2.4 围术期护理并发症发生情况及管理效果
2.4.1 血压下降
本组21例患者在吸附治疗过程中，有2例患者出现血压降低，呼吸浅快，手脚冰凉，均发生在治疗开始的0.5 h内。其中1例患者基础血压低，为98/62 mmHg，开始治疗后15 min后，患者血压下降至82/46 mmHg，考虑引血速度过快，有效血容量减少所致，经减慢引血上机速度、逐渐增加血流量、补充胶体溶液和升压处理后患者脸色逐渐红润，血压升至正常，并顺利完成5个循环的治疗。1例患者在治疗前自行口服降压药，未告知医护人员，导致治疗20 min后血压降至80/45 mmHg，予中凹卧位、减慢引血速度，补充胶体溶液对症处理后，血压逐渐升至110/60 mmHg。
2.4.2 精神症状
1例患者在进行第2次免疫吸附、第6个循环引浆时，突然出现躁动不安和显著的精神症状，血浆分离器出现破膜，考虑到已行第6个循环予停止治疗，紧急回血下机。予10 mg地西泮缓慢静脉推注，其精神症状得到了缓解，于睡前在胃管内注入奥氮平5 mg及氯硝西泮1 mg。在第3次吸附治疗前，鉴于患者仍存在较明显的精神症状，予200 mg地西泮加入250 mL 5%葡萄糖注射液以5 mL/h的速度进行静脉滴注，待患者安静入睡后，再行免疫吸附治疗，在治疗过程中患者未再出现精神行为异常症状。经过3次吸附治疗后，患者精神症状得到显著改善，并能够配合后续的免疫吸附治疗疗程。
3例患者在开始免疫吸附前有躁动、幻觉表现，予约束及使用镇静药物后，均可顺利开展吸附治疗，其中1例患者在治疗过程中，突发牙关紧闭、四肢强直抽搐、血氧饱和度降至90%，立即予头偏一侧，保持呼吸道通畅，调高氧流量，降低引血流速，并予地西泮10 mg缓慢静脉推注，约1 min后患者症状缓解，脉搏血氧饱和度恢复至98%。
2.4.3 血小板减少
1例患者出现血小板减少，免疫吸附前血小板计数为78×109/L，当日吸附后血常规示血小板减至41×109/L，立即请血液内科会诊，予重组人血小板生成素15 000 IU皮下注射，重组人白介素-11 1.5 mg皮下注射，血小板3 U快速静脉滴注后，复查血小板计数为72×109/L。其间患者情绪较为烦躁不安，小腿经常碰撞床栏，导致多处瘀斑，遂以棉布包裹床栏，降低撞击程度，并使用多磺酸粘多糖乳膏外涂淤斑处。随着血小板的增加，患者小腿淤斑逐渐消退。
2.4.4 IgG下降
2例患者在最后1次治疗后出现IgG低于2.0 g/L，予补充丙种球蛋白10 g，复查体液免疫，IgG升为4.58 g/L。因此，在每次免疫吸附治疗前后均应抽血检查患者体液免疫，密切观察IgG的变化，下降明显时，及时补充免疫球蛋白，保障治疗顺利进行。
2.4.5 呼吸道感染
本组有1例患者发生呼吸道感染症状，该患者为28岁女性抗NMDAR脑炎患者，于第3次免疫吸附治疗后第2天出现发热，体温波动在37.5~38.5 ℃、咳嗽伴黄痰。实验室检查显示白细胞计数26×109/L，C反应蛋白21 mg/L，白介素-6 18 pg/mL，IgG 3.5 g/L，胸部CT提示双肺散在炎症。遵医嘱给予丙种球蛋白10 g静脉滴注；美罗培南1 g静脉滴注，每8 h 1次；盐酸氨溴索注射液90 mg静脉推注，每日3次；布地奈德加复方异丙托溴铵雾化吸入祛痰，每日2次。护理上，床头抬高30°；按需吸痰；房间每日用空气消毒机持续消毒；严格限制探视，每次1人，每次30 min；治疗第3天患者体温恢复正常，实验室检查显示白细胞计数13×109/L，C反应蛋白10 mg/L，白介素-6 9 pg/mL，IgG 6.0 g/L。第5天复查胸部CT显示双肺多发炎症，整体较前吸收。
3 讨论
AE是一种因自身免疫机制引发脑实质弥漫性或多灶性炎症病变，进而导致中枢神经系统功能障碍的疾病。在AE的发病过程中，多种抗体参与其中。AE的主要临床特征较为多样，涵盖边缘系统受损、脑炎综合征、基底节及间脑/下丘脑功能障碍，以及精神行为异常等核心症状。不同抗体类型对应着特异性临床表现[26]。
本研究为单中心回顾性病例系列分析，主要聚焦于蛋白A免疫吸附治疗急性期AE的疗效与护理管理策略。尽管本研究设计未设置平行对照组，但通过与既往大型meta分析中甲泼尼龙联合静脉注射免疫球蛋白的疗效数据间接对比发现，甲泼尼龙联合静脉注射免疫球蛋白治疗AE的总有效率为87.7%~98.5%[29]，不过该治疗方案需依赖免疫调节作用而非直接清除抗体发挥作用。本研究中，患者经蛋白A免疫吸附治疗后抗体滴度快速下降，这提示IA对致病抗体的清除更为直接，与既往研究结论一致[6]。另外，相较于利妥昔单抗需数周才能起效[30]，蛋白A免疫吸附治疗能快速降低抗体负荷，更适用于急性期重症AE患者，尤其对于一线及二线免疫治疗应答欠佳的AE患者而言，IA能够为抢救危重症患者及后续治疗赢得机会[24]。
目前，蛋白A免疫吸附技术的标准化护理管理体系尚未完善，亟须建立专科护理标准。蛋白A免疫吸附技术在神经免疫疾病领域已逐步推广应用，并取得了较好的临床效果。然而，国内目前缺少应用免疫吸附治疗AE的护理相关研究。免疫吸附管路较为复杂，若护理人员操作不当、对操作流程不熟悉，在治疗前排管时将储存液排到回浆管，或吸附柱预冲不彻底，使少量储存液进入人体，可能导致患者出现低血压、过敏等并发症，严重时会引发呼吸困难、肌肉痉挛、一过性意识丧失、心律失常等情况。在治疗操作过程中，管路夹子过多，若夹子关闭错误，可能导致血浆分离器溶血破膜；空气进入人体，会造成空气栓塞；洗脱液进入人体，则会影响患者血液pH值。此外，治疗周期需使用肝素抗凝剂，这会使患者凝血功能紊乱、免疫力下降。同时，导管相关性血流感染、吸附柱反复使用等多重因素，会导致患者感染概率增加。因此，保障免疫吸附治疗的安全性和有效性，对护理人员的专业技能和应急处理能力提出了较高要求[31-32]。
本研究表明，构建系统化的护理管理体系对于提升免疫吸附治疗的安全性和疗效起着关键作用。其核心优势在于通过“动态风险评估”和“精准并发症防控”策略，有效识别和干预潜在风险。动态风险评估体系是预防急性并发症的第一道防线。该体系包括治疗前系统性筛查（凝血功能、体液免疫、精神神经状态、静脉通路）、治疗中实时监测（无创血流动力学、跨膜压预警、凝血功能动态追踪）以及高危患者（如精神行为异常者）的个性化预案制定（防拔管评估、约束保护）。这些措施贯穿治疗全程，能够早期识别低血压、破膜、凝血异常等风险因素。精准并发症防控策略是实现安全治疗的关键保障。基于风险评估结果，体系建立了针对核心并发症（低血压、破膜/溶血、精神症状/癫痫、血小板减少/HIT、IgG过低、感染）的结构化应急预案（附件4）和阶梯式干预流程。例如，低血压的阶梯式补液升压、破膜/溶血的紧急回血及分离器更换、精神症状的约束保护联合药物阶梯控制、IgG过低的按阈值补充丙球等。这些策略确保了并发症一旦发生，能够快速、精准、有效地得到处置，最大限度降低其对治疗的干扰和患者安全的威胁，如本研究观察到的低血压（1.3%）、破膜/溶血（0.7%）低发生率所示。规范化、详细化的免疫吸附操作流程指引（附件3），涵盖管路预冲标准化、分浆速率阈值设定、异常报警参数统一等核心环节，为治疗的同质化和安全性提供了技术保障支撑，是动态风险评估和精准防控得以实施的基础。针对精神行为异常患者，个性化镇静方案可有效减少治疗中断风险。该方案包括约束保护时序、药物干预阶梯化、行为引导标准化等内容。治疗过程中神经功能改善呈现出阶段性特征。意识障碍恢复早于运动功能，而精神症状缓解与抗体清除速度密切相关。这提示医护人员需要结合标准化流程中的动态评估节点，对疗程方案进行优化。在免疫抑制窗口期，整合操作流程指引中的院感控制规范，结合包括吸附柱保存温度监测、医疗废物分类处置标准化等内容的多维度感染防控策略，构成了保障治疗安全的综合网络。
本研究的局限性在于样本量较小且为单中心回顾性分析，未来需开展多中心随机对照试验，直接比较蛋白A免疫吸附与静脉注射免疫球蛋白、利妥昔单抗等方案的疗效差异。尽管存在样本量限制，但本研究通过建立的以动态风险评估和精准并发症防控为核心的标准化操作流程和护理管理体系，证实了IA在AE急性期治疗中的高效性和安全性，仍可为同类病例的临床实践提供参考。
利益冲突声明：本研究未受到企业、公司等第三方资助，不存在潜在利益冲突。