1991年Groden等^[5]首次报道APC基因与家族性腺瘤性息肉病相关，并确定了其位于染色体5q21，后续研究显示APC基因可能是结直肠癌的驱动突变基因^[6]，其突变往往导致截短蛋白产生和剩余蛋白重要区域丢失，与各种恶性癌、神经系统疾病以及智力障碍有关^[2]。APC基因由跨越21个外显子的8 535个碱基对组成，内含5个启动子区域：1A和1B。启动子1A高甲基化存在于人体正常胃黏膜及多种恶性肿瘤中，启动子1B甲基化的研究报道较少^{[3,7 -8]}。APC基因产物是一种相对分子量为312 kDa的多结构域蛋白质，根据N端区域重复序列位置的不同，APC蛋白可以分为2种：APC和APC2^[9]。前者在大多数胎儿组织和成人体上皮细胞中表达较多，参与Wnt信号通路等多种细胞生理过程，与包括β-catenin、Axin、C端结合蛋白（C-terminal binding protein，CtBP）、Asefs、含IQ标记的GTPase激活蛋白1（IQ-motif-containing GTPase activation protein 1，IQGAP1）、EB1和微管中的各种蛋白质结合进行复杂的相互作用^[9-10]。同时，通过与微管、肌动蛋白丝和中间丝3者相互作用实现对细胞骨架的调节，在细胞迁移、黏附、极性、mRNA和细胞器运输、分裂和形态发生等各个方面发挥重要作用^[11-12]。此外，在细胞核的非细胞骨架活动中，APC也能与DNA相互作用，对有丝分裂和核糖体RNA的合成进行调节^[13]；APC失活会导致有丝分裂中纺锤体功能的丧失以及基因组和染色体的不稳定，降低细胞周期蛋白（cyclin-dependent kinase，CDK）复合物的活性，阻止细胞周期从G0/G1到S期^[14]。APC2主要在大脑中高水平表达，通过促进微管动力学来控制树突发育，在神经系统发育中发挥重要作用，其异常表达与各种神经系统疾病和智力障碍有关^{[4,15 -16]}。两者在Wnt信号传导中的作用相似，但EC中的基因改变仅在前者常见^[17]。目前，APC基因突变已在多种恶性肿瘤中被发现，与EC相关的APC突变约60%发生在突变簇区域，并导致蛋白质C末端截短，与β-catenin和微管结合所需的结构域丢失，从而导致不受控制的细胞迁移、染色体不稳定和细胞黏附丧失^[9,18]。由此可见，APC基因可通过包括Wnt信号通路等多种多样的途径调节细胞的增殖和相互作用，并影响早期EC的发生、发展。

Wnt基因于1992年由Nusse等^[19]首次证实在肿瘤发生和胚胎发育中发挥关键作用；Wnt家族由至少19种分泌型糖蛋白组成，具有保守的22~24个半胱氨酸残基，其中包括Wnt10a和Wnt10b蛋白，它们与特异性Wnt受体结合调节器官发生、胚胎发育、组织稳态和癌发生，在肠道、皮肤、免疫系统、骨骼中均较活跃^[20-22]。在经典Wnt信号通路中，APC可与支架蛋白Axin、丝氨酸/苏氨酸激酶GSK3b和CK1以及β-catenin一起形成轴蛋白复合物，磷酸化β-catenin，并促进其泛素化和降解^[2]；当APC失活导致该通路过度激活时，水解β-catenin的轴蛋白复合物无法形成，导致其核积累并与转录因子相互作用，激活Wnt靶基因的TCF依赖性转录，包括细胞周期蛋白D1和MYC等基因的转录，使其他细胞功能异常化，如细胞迁移、黏附、增殖和凋亡等，从而导致细胞的异常增殖与癌变^[23-24]。除此之外，在正常Wnt通路中，APC还可通过3种机制抑制β-catenin的核转移：第一，APC促使β-catenin从细胞核输出，并降低β-catenin转录活性^[25]；第二，APC通过与β-catenin结合阻断与TCF的相互作用^[26]；第三，APC可与MYC增强子处的TrCP结合促进转录抑制子CtBP介导的Wnt靶基因抑制^[27-28]。除了对Wnt通路的影响，APC功能缺陷还会加速EC相关基因PTEN的丧失，后者与Wnt信号传导之间存在协同效应^[29]。总之，APC基因作为抑癌因子在多种细胞通路中发挥着不可或缺的作用，对组织稳态的维持非常重要，是EC发生的理想突变靶点。

迄今为止，尚无报告表明Wnt信号失调会导致EC，但Wnt信号通路通过多种途径参与了EC细胞的增殖，其在组织稳态调节中的核心作用已在EC中得到广泛研究。研究者发现Wnt通路异常主要与子宫内膜样癌相关，如Palacios等^[30]研究了40例EC中β-和γ-catenin的免疫组织化学表达模式，发现β-catenin核积聚占25%，γ-catenin核积聚占7%，均与子宫内膜样癌表型相关，但未观察到其与微卫星不稳定性（microsatellite instability，MSI）之间的相关性。Fukuchi等^[31]报道76例EC中有38%存在β-catenin核积聚，也与子宫内膜样表型相关。Chen等^[32]对EC组织中Wnt10a和Wnt10b基因的检测发现EC组织特别是子宫内膜样癌中Wnt10b的表达高于增生和正常样本，且Wnt10b过表达增强了β-catenin和c-myc的表达，并降低了APC的表达，从而导致细胞增殖。Ismail等^[33]分析了13例多囊卵巢综合征患者卵母细胞样本中Wnt通路基因，发现APC和β-catenin在患者和对照组的卵母细胞中的表达水平相似，但Wnt1和GSK3β基因在PCOS患者的卵母细胞中的表达均升高，因此，Wnt信号传导通路控制着女性生殖系统及卵巢颗粒细胞中的激素活性，EC与多囊卵巢综合征等卵巢功能失调有关，Wnt通路也可能通过影响卵巢的功能从而间接导致EC的癌变。

研究者发现，雌激素通过激活Wnt信号通路促进子宫内膜增殖，黄体酮则相反，这可能是EC癌变的理论机制之一^[34]。研究发现，雌激素可上调CyclinD3表达并参与EC发生、发展^[35]，但王茂彩等^[36]的研究发现，CyclinD3的阳性表达与ER、PR表达无关。因此，雌激素可能通过Wnt信号通路引起的非受体改变来促进子宫内膜的增殖。Nei等^[37]观察到在人子宫内膜中，β-catenin的核积累在月经周期增殖期明显增强，而在分泌期主要分布在细胞质和细胞膜上；当使用腺病毒SFRP2抑制Wnt信号通路后，雌二醇诱导的增殖被抑制^[38]。在另外2项研究中，通过在小鼠饮用水中施用锂会导致GSK3b活性抑制，从而激活Wnt信号传导，β-catenin表达减少，子宫内膜明显增殖^[39-40]。但单纯Wnt信号通路的激活可能在早期子宫内膜增生中发挥重要作用，但不一定导致恶性转化，而雌激素持续刺激产生的下游效应协同Wnt通路成员体细胞突变导致的联合作用，可能是引发子宫内膜全面恶性转化所必需的^[41]。约85%分化良好的I型EC病例检测出经典Wnt通路成员的体细胞突变及核β-catenin染色，且这些突变有可能以剂量和环境依赖的方式引发EC^[42]。Jeong等^[43]利用Pgr-Cre驱动子宫内膜及肌层中β-catenin和典型Wnt信号传导的致癌激活，观察到腺上皮细胞增殖增强、6周龄子宫内膜增生以及雌激素信号传导缺陷，但不会导致EC。因此，单一因素可能并不足以致癌，来自体内外的过量雌激素也只有在特定条件下才可能会导致EC的发生，这也与细胞内Wnt信号通路的异常激活密切相关，两者共同作用导致子宫内膜过度增生并向恶性转化。

APC基因在Wnt信号通路的功能丧失和获得突变已在EC中得以证实，其中APC基因突变、杂合性缺失或启动子甲基化最可能导致Wnt通路的异常激活、靶基因转录异常和癌变发生。DNA甲基化中表观突变的积累是生物衰老和恶性肿瘤发展中共有的分子现象，APC基因异常甲基化已在约22%~77.4%的EC中得到证实，与MSI相关，而在正常的子宫内膜中暂未发现^[44-45]。Nimura等^[46]对10例早期无症状EC进行遗传分析，1例检测到WNT信号通路的APC调节因子存在致病变异。为了进一步研究其在EC发生中的作用，Ignatov等^[47]对43例正常子宫内膜、21例单纯性增生、17例非典型增生和86例EC的研究进行检测，发现APC基因甲基化发生在非典型增生和EC中，发生率从不典型增生到EC逐渐增加，在早期EC（FIGOⅠ和Ⅱ）中达到最高水平（77.4%），且早期EC中APC甲基化水平与Ki-67表达之间存在显著正相关，在晚期EC（FIGOⅢ和Ⅳ）则逐步下降至24.2%。这说明APC甲基化主要出现在EC癌变早期，可能有利于增强细胞的潜在增殖活性，在子宫内膜从不典型增生到癌变的转变期间赋予其生长优势；而在子宫内膜不典型增生和癌中未检测到APC蛋白表达水平的降低，提示APC异常甲基化不一定导致APC基因失活，可能通过独立的机制促进EC的发生，还需要未来的研究进一步证实。综上所述，目前的研究支持APC基因在早期EC癌变中具有重要意义，其异常甲基化导致的功能改变可能并不依赖APC基因的表达产物APC蛋白，但可引起子宫内膜细胞增殖活性过强，从而促进恶性肿瘤的激活增殖和无限复制。

微RNA（microRNA，miRNA）失调所导致的抑癌基因失活正在成为EC发展中一种新型表观遗传沉默模式，据报道，在EC中过度表达的转录因子YinYang1（YY1）可通过与Eeste同源增强子2相互作用，介导组蛋白H3K27me3的甲基化，随后募集于APC启动子1A区导致其基因沉默，从而激活Wnt通路导致细胞增殖和癌变^[48]。此外，miR-191也可通过下调易位蛋白TET1的表达引起APC的启动子区域过度甲基化而失活^[49]。APC基因杂合性丢失仅存在于少数EC中，Fujino等^[50]在22例EC中只观察到1例APC位点的杂合性缺失，而Jones等^[51]在7种癌中未发现杂合性缺失。综上所述，越来越多的转录因子被发现在EC中过度表达，并通过影响APC启动子区域导致基因失活，从而激活Wnt信号通路引发细胞过度增殖，APC基因杂合性丢失也可能影响APC蛋白表达或功能改变，但在EC中的研究仍较少，未来还需要足够样本量的高质量研究。

目前仍尚不明确APC基因突变如何促进EC的发展。Moreno-Bueno等^[45]报道了95例子宫内膜样EC的APC突变分析数据，未发现APC基因突变；Song等^[52]对99例EC中520个EC相关基因和来自TCGA的DNA序列数据进行了综合分析，在99例标本中仅检测出APC突变18例，其中错义突变9例，截短突变4例，错义突变和混合突变5例，在TCGA队列的526个样本中检测到APC突变，其中包含42例错义突变、13例截短突变、22例两种突变混合、9例其他突变类型，免疫组化进一步证实了EC组织中APC表达降低。研究者发现，对于癌肉瘤，早发性EC患者出现APC非沉默突变的概率增加，尤其是非西班牙裔白人中，早发性EC患者出现非沉默APC突变的概率增加了2.68倍^[53]。为了进一步了解APC突变对EC的作用，Arango等^[54]通过在小鼠子宫肌层中诱导APC突变，观察到明显的子宫肌纤维损失。同样，使用Pgr-Cre来驱动子宫内膜和肌层细胞中APC失活后，肌层缺陷也很明显，还观察到了子宫内膜增生和早期EC^[55]。Tanwar等^[56]在小鼠子宫内膜基质细胞中条件表达了APC的突变体等位基因（APCcKO），使其表达一种缺失β-catenin结合域的截断形式APC，APC活性的缺失导致基质细胞转分化为肌成纤维细胞表型，雌激素受体α表达的减少，最终显示出内膜非典型增生和腺癌，这提示基质和上皮细胞的相互作用也在EC变中发挥着重要作用，仅内膜基质细胞中的APC缺失就足以导致EC发生；而在小鼠子宫间充质干细胞中表达β-catenin却未观察到癌变。APC突变与PTEN等位基因高突变率相关，PTEN等位基因突变在良性、无活性子宫内膜腺体中最低（0.7%），在腺癌中最高（36.9%），在黄体酮治疗后显著降低^[57]。在APC表达缺失的EC中，β-catenin表达因此在细胞核中积累，而在APC染色呈阳性的EC中，β-catenin染色为膜阳性或细胞核阳性，这也表明APC截短突变可能并非调节EC中β-catenin核表达的唯一因素^[58]。事实上，β-catenin的核表达与APC基因突变、杂合性缺失和启动子甲基化均无明显相关性^[59]。关于APC在各种细胞系统中的亚细胞定位提示细胞顶膜中不成比例的APC以及APC的60S部分可能并不参与Wnt通路中β-catenin的降解，即使是剩余的20S部分也与Disheveled蛋白没有显著混合^[60]。因此，APC导致EC癌变的机制可能还涉及非β-catenin相关功能的丧失，APC基因突变，尤其是错义突变，在早期EC中更为常见，通过影响表达产物或其他基因突变在早期EC的发生发展中起着一定作用，早期EC的致癌过程除了涉及Wnt信号介导的子宫上皮-间质相互作用，可能还有其他未知机制参与，APC在各种细胞系统中的作用错综复杂，这需要未来更进一步的研究证实。

APC通过影响EC的免疫微环境，在增强EC治疗反应方面发挥重要作用。研究表明，APC作为新的治疗标志物可以辅助识别可能受益于免疫治疗的MSI型EC患者，APC突变与MSI引起的细胞内突变均可通过提高癌细胞突变负荷、程序性死亡配体1（programmed cell death-ligand 1，PD-L1）的表达和淋巴细胞的浸润介导了患者对PD1/PD-L1等免疫治疗的敏感性，携带APC突变尤其是错义突变的患者可能对免疫治疗更敏感，预后生存期也更长^{[52,61 -62]}。因此，APC在EC各类新型免疫治疗方式的选择中起着重要作用，EC术后应进一步检测病理标本中APC基因突变情况，为更有效的免疫治疗奠定基础。

Wnt信号通路被激活可能导致EC，但目前关于Wnt通路抑制剂在EC中的研究较少。由于表观遗传变化可能破坏癌细胞的免疫原性和免疫识别机制，影响抗原的加工和呈递，因此有助于找出治疗的重要分子靶点，在预测抗癌药物反应性及提高化学治疗效果等方面意义重大^[63-66]。目前，许多甲基化抑制剂已被用作EC抗癌药物尝试，例如，Yanokura等^[67]在50例EC标本中检测到12.0% CHFR异常高甲基化，并表明异常高甲基化在低分化（G3）腺癌中更为常见，这些异常的高甲基化和CHFR表达减少的EC细胞对紫杉烷类药物具有高度敏感性，但在去甲基化后变得耐药。近年Yang等^[68]发现，使用DNA甲基化抑制剂和PD-L1免疫检查点抑制剂的联合疗法比单独阻断任一途径更有效地提高结直肠癌小鼠的生存率。因此，APC甲基化抑制剂可能是未来靶向治疗的潜在研究方向。DNA低甲基化以组织特异性的方式影响肿瘤的发生，在特定情况下既可以促进肿瘤的发生，也可以抑制肿瘤的发生，适度的DNA低甲基化并不影响Apc基因杂合性缺失或Wnt通路，而通过与激活的Wnt通路协同作用促进细胞凋亡，这为基于DNA甲基化抑制剂的恶性肿瘤治疗提供了新的思路^[69]。Liu等^[70]通过甲基化特异性PCR法检测APC的甲基化状态，并证明APC的启动子甲基化状态与DNA甲基化抑制剂5-aza-2c-脱氧胞苷治疗后细胞生长下降有关，肿瘤明显缩小。Li等^[71]的研究也表明，5-aza-2c-脱氧胞苷可被用作APC基因甲基化的抑制剂，APC的甲基化促进了结肠癌细胞的增殖和侵袭能力，应用去甲基化药物抑制APC基因的甲基化有助于结肠癌的治疗。然而，甲基化抑制剂的缺点是它不具有序列特异性，可能会导致正常基因去甲基化和甲基化沉默的癌基因重新激活，因此，利用转录因子开发序列特异性去甲基化剂是未来重要的研究方向^[72]。基于成簇规律间隔短回文重复（clustered regulatory interspaced short palindromic repeat，CRISPR）的表观基因组修饰剂可有效使靶向DNA去甲基化，并通过多次细胞分裂维持表观遗传记忆^[73]。使用CRISPR-dCas9对印记基因进行靶向去甲基化，可导致稳定、长期的母体小核核糖核蛋白多肽N（small nuclear ribonucleoprotein polypeptide N，SNRPN）基因表达，从而有利于治疗基因相关疾病。Yang等^[68]利用dCas9-SunTagTET1（一种靶向去甲基化融合蛋白）进行靶向p16启动子去甲基化。Sun等^[74]利用TRED-I（一种基于CRISPR/Cas9的基因特异性系统）靶向NLRC5启动子的去甲基化，成功驱动主要组织相容性复合体（major histocompatibility complex，MHC）Ⅰ类抗原呈递增加并加速CD8⁺ T细胞激活，提高了抗PD1抗体检查点阻断的疗效。Albrecht等^[75]使用dCas9-SunTag和TET1的催化结构域成功对拟南芥ROP蛋白结合活性因子（interactor of constitutive active ROPs 1，ICR1）基因进行靶向去甲基化，并观察到了特异且稳定的效果。dCas9-TET1CD可以使人卵巢腺癌BG1细胞中的肝细胞核因子（hepatocyte nuclear factor，HNF）1A和β-1，4-甘露糖基糖蛋白4-β-N-乙酰葡糖氨基转移酶[mannosyl（β-1，4-）-glycoprotein β-1，4-N-acetylglucosaminyltransferase 3，MGAT3]基因去甲基化，并使人宫颈癌HeLa和人胶质母细胞瘤T98G细胞系中含端粒重复序列的RNA（telomeric repeat-containing RNA，TERRA）去甲基化^[76-77]。此外，使用dCas9TET1CD靶向R-脊椎蛋白3（R-spondin 3，RSPO3）启动子DNA去甲基化被证实可抑制胆管癌的致瘤性^[78]；使用dCas13b-FTO对转化生长因子-β1（transforming growth factor-β1，TGF-β1）m⁶A进行靶向特异性去甲基化，可增强Smad2信号通路活性，并促进骨骼肌细胞增殖^[79]；体外和体内研究均证明，dCas9-multiGCN4/scFv-TET1CD-sgZNF334载体系统对ZNF334靶向去甲基化是一种对结直肠癌的精确有效治疗^[80]。总之，表观遗传数据有助于找出治疗的重要分子靶点，在预测抗癌药物反应性及提高化学治疗效果等方面意义重大，靶向去甲基化在多种恶性肿瘤治疗中效果良好，但目前仍缺少在EC的报道。

生活方式的调节也是一种防治EC的重要方法，研究发现终身和近期体力活动均与非恶性乳腺组织中APC基因启动子高甲基化呈负相关，表明体力活动对子宫内膜的保护作用可能与包括APC甲基化在内的表观遗传变化有关^[77]。因此，高危EC患者进行适当的运动对预防和治疗可能是有益的。

EC癌变绝非单一因素作用的简单过程，而是众多复杂因素交织、共同驱动的结果。在这一复杂进程里，APC正逐渐展现出其关键价值，全方位参与EC的病因解析与治疗实践中 。

从核心机制看，APC在经典的Wnt信号通路中扮演“刹车”角色，可有效抑制通路过度激活，维持细胞增殖与分化的平衡；在细胞层面，它深度参与细胞间黏附，助力细胞维持有序排列与正常组织形态，同时对细胞骨架稳定起着重要作用，保障细胞生理活动的结构基础。不仅如此，其在细胞周期调控与细胞凋亡诱导方面的潜在功能，也在被逐步挖掘——精准调控细胞周期进程，及时清除异常细胞，从源头遏制癌变。

这些不断涌现的新认知，为EC诊疗预防打开全新视野。在诊断上，监测APC相关分子标志物，能更早捕捉癌变信号；治疗中，依据APC功能状态，可针对性选择干预策略，比如恢复APC正常功能以重塑抗癌免疫微环境，或结合其对细胞周期的影响设计靶向疗法；预防领域，理解APC与生活方式、环境因素的交互作用，有望制定更精准的防癌方案。

不过，当前对APC的认知仍有诸多空白。比如，APC失活的表观遗传学（表观遗传）调控网络如何精准运作，不同EC亚型中APC作用是否存在差异，以及APC与其他致癌通路的协同或拮抗关系怎样，这些都亟待深入探索。只有持续解码APC在EC癌变与治疗中的奥秘，才能真正将其潜力转化为临床获益，推动EC诊疗迈向精准化、个体化新高度，为患者带来更多生存希望。

利益冲突声明：本研究未受到企业、公司等第三方资助，不存在潜在利益冲突。