幽门螺杆菌（Hp）感染是全球最常见的慢性胃炎病因,几乎所有的Hp感染都存在慢性胃炎,且由于Hp与胃癌的密切相关性,WHO已将Hp列为一类致癌物[1]。既往胃镜下判断Hp感染的研究多集中在图像增强内镜方面,如放大内镜、窄带成像技术、内镜智能分光比色技术、联动成像内镜（LCI）、共聚焦内镜等,但这些方法需要额外增加设备投入和人员专业培训,临床上不太可能对每位被检者都使用这类设备,容易造成漏诊,因此需要一种实用性强的、可在普通白光胃镜下肉眼直接判断Hp感染的方法[2,3,4,5,6]。目前国内对于白光胃镜下直接判断Hp感染已有相关报道,但判断方法多根据个人经验和零星的文献报道,缺乏全面系统、统一规范的诊断标准,结论可靠度不高[7]。《京都胃炎分类》的发布填补了这一空白,该分类规范系统地介绍了Hp感染时白光胃镜下的胃黏膜表现,但是否适合于我国临床工作尚未见报道[8]。因此,本研究通过应用京都胃炎分类,分析各种白光胃镜下的胃黏膜形态改变,旨在评价京都胃炎分类在我国Hp相关性胃炎人群中的诊断价值。
对象与方法
一、研究对象
收集2018年7月至10月于南方医科大学附属南海医院行胃镜检查并同时行13C/14C尿素呼气试验的患者作为研究对象,排除标准：①检查前4周内接受PPI、H2受体拮抗剂、抗生素和（或）铋剂治疗者;②严重心肺肝肾及其他重症不适合行胃镜检查者;③不能配合胃镜及呼气试验检查者;④上消化道及临近部位手术者;⑤胃部恶性肿瘤患者;⑥孕妇及哺乳期妇女[9]。所有病例均签署胃镜检查及参与试验同意书。
二、研究检测方法
全部病例由2名经验丰富（工作超过5年,胃镜操作例数超过5 000例）的消化内镜医师进行内镜下肉眼观察,所用内镜为奥林巴斯290系统及奥林巴斯290胃镜。所有胃镜图片均为作者从本院内镜系统工作站收集。
1. Hp感染的白光胃镜下肉眼判断方法
根据《京都胃炎分类》标准,胃镜下支持Hp感染的胃黏膜形态改变包括：弥漫性发红,点状发红,黏膜肿胀,皱襞肿大蛇行,白色混浊黏液,鸡皮样,增生性息肉,黄色瘤,萎缩,肠化。胃镜下不支持Hp感染的胃黏膜形态表现包括：胃体下部和胃角可见集合细静脉的规则排列（RAC）,陈旧性出血斑,胃底腺息肉,多发白色扁平隆起,脊状发红,隆起性糜烂[8]。
2. Hp感染的诊断标准
将13C/14C尿素呼气试验作为Hp感染的诊断标准,对全部病例进行呼气试验检查,由核医学科出具检测报告,仪器和配套材料为13C/14C Hp检测仪及呼气卡（广东深圳市中核海得威生物科技有限公司,型号HCBT-01/安徽养和医疗器械设备有限公司,型号YH04）。试验结果阳性者判断为Hp感染,试验结果阴性者判断为Hp未感染。
三、统计学处理
使用SPSS 22.0进行统计分析,计量资料采用$\bar{x}±s$表示,计数资料采用百分比表示,组间比较采用$\chi$2检验或Fisher确切概率法,计算所有胃黏膜形态改变的优势比（OR值）,绘制所有胃黏膜形态改变的受试者工作特征曲线（ROC）,并计算曲线下面积（AUC）、符合率、灵敏度、特异度、阳性预测值（PPV）、阴性预测值（NPV）。P < 0.05为差异有统计学意义。
结 果
一、研究对象基本特征
本研究共纳入584例研究对象,其中男271例、女313例,年龄（49.82±3.59）岁;行13C/14C尿素呼气试验,发现266例阳性,Hp感染率为45.55%。
二、白光胃镜下肉眼观察直接判断有无Hp感染
图1 Hp感染组及Hp未感染组的白光胃镜下黏膜表现A： 弥漫性发红;B： 点状发红;C： 黏膜肿胀;D： 皱襞肿大蛇行;E： 白色混浊黏液;F： 鸡皮样;G： 增生性息肉;H： 黄色瘤;I： 萎缩;J： 肠化;K： RAC;L： 陈旧性出血斑;M： 胃底腺息肉;N： 多发白色扁平隆起;O： 脊状发红;P： 隆起性糜烂 |
表1 呼气试验Hp（+）和Hp（-）的白光胃镜下胃黏膜改变比较 例（%） |
| 胃镜表现 | 呼气Hp（+） n = 266 | 呼气Hp（-） n = 318 | $\chi$2值 | P值 | OR | 95%CI |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 弥漫性发红 点状发红 黏膜肿胀 皱襞肿大蛇行 白色混浊黏液 鸡皮样 增生性息肉 黄色瘤 萎缩 肠化 RAC清晰可见 陈旧性出血斑 胃底腺息肉 多发性白色扁平隆起 脊状发红 隆起性糜烂 | 190（71.43） 172（64.66） 161（60.53） 133（50.00） 82（30.81） 5（1.88） 2（0.75） 9（3.38） 12（4.51） 13（4.89） 12（4.51） 5（1.88） 35（13.16） 2（0.75） 7（2.63） 8（3.01） | 56（17.61） 50（15.72） 57（17.92） 50（15.72） 31（9.75） 1（0.31） 1（0.31） 5（1.57） 8（2.51） 10（3.14） 87（27.36） 17（5.35） 94（29.56） 5（1.57） 15（4.72） 15（4.72） | 172.08 147.22 112.37 79.09 41.24 - - 2.03 1.74 1.16 53.71 4.80 22.64 - 1.74 1.12 | < 0.001 < 0.001 < 0.001 < 0.001 < 0.001 0.097a 0.594a 0.154 0.187 0.281 < 0.001 0.028 < 0.001 0.463 0.187 0.290 | 11.696 9.808 7.021 5.360 4.126 6.073 2.402 2.192 1.831 1.583 0.125 0.339 0.361 0.474 0.546 0.626 | 7.900 ~ 17.318 6.621 ~ 14.528 4.813 ~ 10.242 3.644 ~ 7.884 2.623 ~ 6.489 0.705 ~ 52.305 0.217 ~ 26.632 0.726 ~ 6.623 0.737 ~ 4.547 0.683 ~ 3.670 0.067 ~ 0.235 0.123 ~ 0.932 0.235 ~ 0.555 0.091 ~ 2.464 0.219 ~ 1.360 0.261 ~ 1.501 |
a Fisher确切概率法 |
考虑不支持Hp感染的胃黏膜改变中,RAC清晰可见、陈旧性出血斑、胃底腺息肉在Hp感染者与未感染者的胃镜下表现存在差别,差异有统计学意义（P均< 0.05）;同时,多发性白色扁平隆起、脊状发红、隆起性糜烂在Hp感染者与未感染者的胃镜下表现中未发现有统计学意义（P均> 0.05）。所有考虑不支持Hp感染的胃黏膜改变的OR值均小于1,其中以RAC清晰可见的OR值最低（OR = 0.125, 95% CI 0.067 ~ 0.235）。
三、白光胃镜下直接判断有无Hp感染的准确性分析
与13C/14C尿素呼气试验比较,支持Hp感染的胃黏膜改变中,AUC和符合率最高的是弥漫性发红（0.769,77.40%）、点状发红（0.745,75.34%）和黏膜肿胀（0.713,72.26%）,且灵敏度、特异度、PPV、NPV均较高。以符合上述至少三种之一的胃黏膜改变作为胃镜下判断Hp感染的标准,白光模式判断Hp感染的AUC为0.783,总符合率为78.46%,灵敏度为77.44%,特异度为79.31%,PPV为75.74%,NPV为80.83%。
在支持Hp感染的胃黏膜改变中,鸡皮样改变的PPV最高（83.33 %）,但符合率（55.14 %）较低,可能与收集的病例数过少有关。在不支持Hp感染的胃黏膜改变中,RAC清晰可见的PPV最低（12.12%）,符合率也最低（41.61%）,同时,胃底腺息肉、陈旧性出血斑的PPV也较低（22.73%、27.13%）,见表2。
表2 白光胃镜下不同胃黏膜改变诊断Hp感染的诊断效能评价 |
| 项 目 | ROC AUC | 符合率（%） | 灵敏度（%） | 特异度（%） | PPV（%） | NPV（%） |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 弥漫性发红 点状发红 黏膜肿胀 皱襞肿大蛇行 白色混浊黏液 鸡皮样 增生性息肉 黄色瘤 萎缩 肠化 RAC清晰可见 陈旧性出血斑 胃底腺息肉 多发白色扁平隆起 脊状发红 隆起性糜烂 | 0.769 0.745 0.713 0.672 0.606 0.508 0.500 0.509 0.510 0.509 0.614 0.517 0.582 0.504 0.510 0.508 | 77.40 75.34 72.26 68.66 63.18 55.14 54.62 55.14 55.14 54.97 41.61 52.40 44.35 53.94 53.08 53.25 | 71.43 64.66 60.53 50.00 30.83 1.88 0.75 3.38 4.51 4.89 4.51 1.88 13.16 0.75 2.63 3.01 | 82.39 84.28 82.08 84.28 90.25 99.69 99.69 98.43 97.48 96.86 72.64 94.65 70.44 98.43 95.28 95.28 | 77.24 77.48 73.85 72.68 72.57 83.33 66.67 64.29 60.00 56.52 12.12 22.73 27.13 28.57 31.82 34.78 | 77.51 74.03 71.31 66.83 60.93 54.84 54.56 54.91 54.96 54.91 47.63 53.56 49.23 54.25 53.91 54.01 |
讨 论
Hp相关性胃炎是导致消化性溃疡及其并发症、胃癌的最重要危险因素,在最新的国际疾病分类-11β的胃炎部分中,已将Hp胃炎作为一种最重要的胃炎类型单独列出,足见Hp的重要性[9,10]。目前评估Hp的方法分为侵入性和非侵入性,侵入性方法包括快速尿素酶试验、胃黏膜病理组织染色和细菌培养等,但侵入性方法需钳取部分胃黏膜组织,若Hp呈灶性生长,则可能存在漏诊。既往有研究通过胃镜观察判断Hp感染状态,但这些研究一般都需要额外购买放大或染色设备,同时进行专门的人员培训,医疗成本增加,操作时间延长,在我国这样人口众多的Hp感染高发地区,对每位受检者进行这样的“高精尖”检查,显然是不现实的[3-4, 6, 11]。
近年来已有研究尝试通过白光胃镜肉眼直接观察判断Hp感染,国外Kato等[12]开展了一项多中心、前瞻性研究,纳入275例患者,发现在普通白光胃镜下,弥漫性发红、点状发红、黏膜肿胀可作为Hp现症感染的指标。Cho等[13]通过将白光胃镜近距离观察胃黏膜,将胃体黏膜形态分为4种：典型RAC、马赛克样、弥漫性充血发红、伴凹槽的不规则发红,预测Hp感染的总准确性达到91.6%。Watanabe等[14]发现白光胃镜下可预测Hp感染的表现有萎缩、皱襞肿大、黏膜肿胀、点状发红,Hp未感染的表现有RAC、线条状发红、出血斑、胃底腺息肉,Hp除菌后改变的表现有萎缩样改变、斑状发红。汪剑波等[7]选取2 255例胃镜检查患者,通过肉眼观察内镜下胃黏膜形态判断有无Hp感染,发现满足2项及以上内镜表现判断Hp感染的准确率达到96.0%。但这类研究相对不多,缺乏系统规范的指导价值。
《京都胃炎分类》作为一种共识意见,提出了统一规范的内镜描述术语和诊断标准,对内镜下直接判断Hp感染具有指导意义。该分类法虽然于2014年在日本发布,但目前仅在日本等少数国家和地区使用,尚未通过国际评价。而由于版权、翻译等问题,其中文翻译版直到2018年6月才在中国面世[8]。本研究应用该分类法,重点评估了白光胃镜下直接判断Hp感染的价值。结果表明,在中国人群中,弥漫性发红、点状发红、黏膜肿胀可作为Hp感染的主要表现,其与呼气试验的符合率、灵敏度、特异度、PPV、NPV均较高,对Hp感染具有良好的诊断价值,总体符合率为78.46%,灵敏度为77.44%,特异度为79.31%,PPV为75.74%,NPV为80.83%;而RAC清晰可见、陈旧性出血斑、胃底腺息肉可作为Hp未感染的主要表现,这些结果均与国内外的研究接近,略低于文献报道,可能与操作者的经验有关[7, 12]。
综上所述,应用京都胃炎分类,可较准确地在白光胃镜下肉眼直接判断Hp感染,对于不论大型教学医院还是基层医院,都具有十分实用的可操作性,在不增加投入的情况下,发挥普通白光胃镜的最大效益。