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甲状腺手术是治疗甲状腺肿瘤的常用手段[1]，颈前入路于1874年由先驱Kocher实施（也称为Kocher切口），被认为是甲状腺切除术的金标准[2]，然而其在颈部会产生无法抹除的瘢痕。随着社会经济的进步以及患者需求的增加，“微创手术”“美容手术”越来越受到广大医师与患者的重视，推动了腔镜甲状腺切除术的发展及普及。在过去的几十年里，出现了各种被归类为“远程访问”的替代方法，以尽量减少可见的颈部瘢痕。这些入路包括微创视频辅助（minimally invasive video assistance，MIVA）小切口甲状腺手术[3]、经腋窝入路[4]、经口腔前庭入路[5]、经耳后入路[6]、经乳晕入路[7]、经双侧腋窝入路[8]、经前胸壁入路[9]、经锁骨下入路[10]、颈侧胸锁乳突肌后下入路[11]等。
然而，是否通过腔镜进行的甲状腺手术就是“微创”手术?如何与传统手术比较创伤大小?既往着重于评估手术造成的躯体创伤，但颈部瘢痕和颈部不适感对患者造成的心理压力又如何评估?本文旨在复习文献，基于生物-心理-社会模式，对不同术式甲状腺手术的微创效果做综合评估。
1 如何定义“微创”与“手术创伤”
微创外科（minimally invasive surgery，MIS）的概念诞生于20世纪80年代。MIS是以患者治疗后心理和生理最大限度的康复为外科治疗目标，尽可能减少因手术带来的生理和心理上痛苦的治疗方案。MIS并不是一门独立的学科，而是一种治疗理念和技术相融合的临床实践方式，被应用于几乎所有外科学科的临床实践中。MIS的提出和发展离不开内镜技术的进步和应用。Vierra[13]认为从广义上讲，微创手术包括腹腔镜、胸腔镜、关节镜、管腔内镜、血管内镜等，这些手术旨在允许机械进入身体内部，同时对患者生理机能的干扰最小化。Hunter等[14]认为微创手术可被定义为外科医师以新颖的方式执行传统外科手术以尽量减少手术暴露造成的创伤能力。而Kaido等[15]则认为手术是否微创应该根据结果来判断，而不是根据手术方式来判断，真正的微创手术是无论采用何种手术方式，都能为患者提供良好的预后和早期康复的手术。美容减少术后疼痛、住院时间和社会成本是微创手术提供的一些主要优势[16]。手术创伤的概念不能局限于皮肤切口的长度，它必须扩展到手术过程中解剖的其他结构[17]，因此不能简单地认为美容就是微创。
手术创伤被定义为由大手术造成或与之相关的任何伤害（Weiser等[18]认为大手术的定义是“在医院手术室中进行的任何需要切开、切除、操作或缝合组织并需要局部或全身麻醉或深度镇静来控制疼痛的干预措施”）。这种损害可以是必要的，如为了移除病变组织或修复某些身体结构，也可以是手术过程中意外造成的。损伤程度取决于：手术和麻醉的类型和持续时间，是否体外循环，患者的年龄、性别、既往健康状况、用药情况、液体负荷和术后疼痛。这里没有提到器官和组织损伤带来的功能异常（也是创伤的一部分）；还有因为躯体创伤（颈部瘢痕）带来的二次创伤。笔者认为围术期的躯体创伤，以及这种躯体创伤带来的后续精神创伤，都应被称为手术创伤。
2 腔镜甲状腺手术是否“微创”手术
与传统的8~10 cm Kocher切口相比，长度小于3 cm的颈部切口被认为是微创。有些手术是通过超3 cm的皮肤切口进行的，一旦将视频内镜引入手术区域，就会被错误地描述为微创手术。然而，是否所有通过长度小于3 cm的切口进行的甲状腺手术都应被视为微创手术值得怀疑。
Brunaud等[19]提出许多标准用于定义和区分微创技术（疼痛、手术持续时间、全身或局部麻醉、费用、美容效果和疾病治愈），切口的长度只是其中之一，术语“微创”仅用于描述通过短于3 cm的切口进行的常规甲状腺手术。腔镜甲状腺切除术缺乏统一术语及手术标准，无法以有意义的方式比较不同患者和不同机构的手术结果，其微创的明确定义尚未出现。
另外仅用切口定义微创并不科学。目前，对“微创”的内涵要求如下：①肿瘤根治疗效不低于开放手术的疗效作为前提；②可量化的躯体创伤和精神创伤明显低于传统手术创伤。躯体创伤如下：手术和麻醉的时间长度和方式；术中失血、失液；手术创面大小；正常组织结构破坏，特别是神经、肌肉、血管的损伤和断离。精神创伤如下：焦虑和抑郁；情绪波动；社交障碍；躯体化症状导致生活质量下降等。
对于使用非颈前入路或颈部和非颈部入路相结合的技术，包括通过腋窝、前胸或乳房入路以及组合入路（例如腋窝和乳房入路或腋窝和耳后入路）进入甲状腺视野，这些颈外手术的主要优点是不会在颈部留下明显瘢痕，但不能合理地描述为微创手术，因为与传统的开放手术相比，它们需要对组织进行更多的解剖。颈外手术有时需要横断肩胛舌骨肌或带状肌，是否会影响功能尚不清楚。此外，术后由于皮肤或颈阔肌与胸骨舌骨肌的粘附，吞咽时可能会产生不舒服的拉扯感。
Fan等[20]认为腔镜甲状腺切除术一直是美容性的，但并不总是微创的。主要原因与手术时要求充分显露病灶有关：当在胸腔或乳房上分别使用3个端口时，会在颈前部形成3个皮下隧道，覆盖面积至少为20 cm2。
究竟哪种腔镜甲状腺技术最接近“微创”的要求?在美容的同时将创伤最小化?对比不同径路的腔镜甲状腺手术后，笔者认为新近发展的经锁骨下入路[23]、经胸锁乳突肌后下入路腔镜甲状腺手术[11]更加符合“微创”的要求。以胸锁乳突肌后下入路为例：①微创效果，与颈部无痕的腔镜手术相比，该入路在颈侧后沿皮纹走形有4 cm切口，但颈侧后区域皮肤张力与活动度小，产生瘢痕轻微，且该区域衣领更易遮挡，颈部暴露部位无任何疤痕。同时该入路较颈部无痕的腔镜手术以及经腋、经乳等腔镜手术路径短，创伤面积小，符合微创手术要求；②颈部不适症状，经口、经腋的腔镜手术涉及打开颈封套筋膜或其颈部正中线，这可能会导致术后组织层之间的粘连，影响颈部自由活动，从而导致术后压迫感、吞咽不适和拉扯感等。而无注气胸锁乳突肌后下入路由于经自然组织间隙入路，无需打开带状肌，颈前区颈横神经无损伤，上述不适症状发生率低；③手术操作较直观，容易暴露喉返神经及甲状旁腺，减少出血量，减少术后并发症的发生率；④研究显示[24]，在术前临床评估为cN0的甲状腺癌患者中，颈外侧有淋巴结转移的可能，传统腔镜手术侧颈淋巴结清扫通常只能通过辅助或扩大切口进行，增加了手术创伤。而无注气胸锁乳突肌后下入路可以在直视下直接切除颈部外侧的转移淋巴结，从而避免了扩大切口的需要。这不仅可以显著根除肿瘤，而且符合美学原则，也更符合“微创”的要求。
3 如何评估甲状腺术后的“心理创伤”
Ma等[27]对在北京市肿瘤专科医院接受手术治疗的43例癌症患者，使用社会人口统计信息、应激管理筛查措施、医院焦虑和抑郁量表（Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS）、创伤后应激障碍检查表（Posttraumatic Stress Disorder Checklist，PCL）和护理人文关怀需求问卷进行调查。结果显示造成患者心理困扰的主要问题是：忧虑、经济问题、环境、紧张、睡眠和疼痛。回归分析显示，性别、经济负担、人格特质和护理中的人文关怀需求是心理困扰的独立预测因素。
Alnefaie等[30]对100例甲状腺切除术后的患者进行欧洲癌症研究与治疗组织的头颈癌特定生活质量问卷（European Organization for Research and Treatmentof Cancer Quality of Life Questionnaire，EORTC QLQ）调查，发现19%的患者对自己的身体不满意并经历了体质量（体重）减轻，其中6例（32%）对此表示担忧。20%的患者表示对性的兴趣下降，而22%的患者表示性享受减少。分别有57%和63%的患者表达了对测试结果和未来健康的担忧。16%的患者报告伤口愈合欠佳。10%的患者报告外出公共场所有困难，从而影响了社交。甲状腺全切术和甲状腺部分切除术患者的生活质量无显著差异。
4 术后瘢痕对甲状腺癌患者心理创伤的最新研究
Alci等[35]发现不适症状的发生率与瘢痕长度高度相关。分别有80.9%和91.7%的土耳其和韩国被调查者表示，如果颈部因甲状腺手术而留有更长的瘢痕，他们会感觉更加不舒服。
如果手术几乎没有明显的瘢痕，则患者更容易恢复和调整到病前的生活状态，那么最终将获得更高的QOL。一种解释可能是，想要接受内镜甲状腺切除术的患者本质上对自己的疾病和明显的甲状腺肿更加焦虑和社会意识更强，导致QOL评分受到更大影响，使得腔镜甲状腺切除术后生活质量的改善也更明显[42]。
然而也有学者持不同观点，Kurumety等[43]认为术后颈部外观与QOL之间的关联可能是暂时的，并且颈部外观可能不是甲状腺癌幸存者的长期关注点。甲状腺切除术相关的瘢痕不会影响2年后患者的QOL，通过微创和腔镜技术减少瘢痕的努力可能只会影响患者最初2年的生活质量。术后2年以上持续关注颈部外观的患者往往年龄小于45岁。总体而言，老年患者似乎比年轻患者更少关注颈部外观。
5 实现心理创伤和物理创伤联合评估
5.1 物理创伤
手术带来的物理创伤一直得到医师的重视，并将甲状腺手术的各种损伤分类统计。Jin等[49]总结了甲状腺手术常见的物理损伤，短期物理创伤：短暂性低钙血症（发生率1.2%~40%），短暂性喉返神经麻痹（发生率5%~8%），出血（发生率0~4.2%），淋巴管损伤（单纯甲状腺手术发生率0.5%~1.4%；合并颈清扫发生率2%~8%），喉水肿（发生率3%）等。长期物理创伤：手术瘢痕、永久性喉返神经损伤（发生率0.3%~3%），喉上神经外支损伤（发生率58%），永久性低钙血症（发生率3%）等。通过评估患者病史、影像学检查、血液学检查、术中防护等提出降低上述并发症发生率的方案。
5.2 血液学指标
甲状腺微创手术中，虽然手术的微创性主要通过评估外部切口大小、手术创伤程度和术后恢复等来评估，但也有一些与手术相关的血液学指标可以作为手术创伤和恢复情况的评估依据。这些血液学指标可以为评估手术对机体的影响提供客观数据，主要有以下几项：①术中和术后出血量，出血量是衡量手术创伤程度的重要指标之一。微创手术通常切口小、组织分离范围有限，理论上会减少术中的出血量。较少的出血量不仅能减少术后并发症的发生率，也能缩短术后恢复时间。②炎症反应指标，术后炎症反应可以通过一些常见的血液学指标来评估，通常包括：a. C-反应蛋白（C-reactive protein，CRP），CRP水平是评估手术应激的敏感指标[50]，手术后的炎症反应通常会导致CRP水平升高，一项研究显示，内镜辅助甲状腺手术组术后6 h、24 h、72 h CRP水平均较常规手术组低（分别降低约3.67%、25.26%、27.36%），提示微创术式在术后对减少炎症反应方面可能更具优势[51]。b.白细胞计数（white blood cell，WBC），术后WBC升高反映了机体的炎症反应。一项基于微创甲状腺手术学习曲线的研究表明，随着外科医师手术熟练度的增加，手术创伤程度逐渐减轻，术后WBC也有较明显下降（P = 0.011）[52]。c.术后血红蛋白（hemoglobin，Hb），手术期间的出血会影响患者术后Hb水平的变化。微创手术由于创伤小、出血少，通常术后Hb水平下降幅度较小，患者的贫血风险也相应降低。④血清甲状旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）和钙离子水平，甲状腺手术特别是全甲状腺切除术可能影响甲状旁腺功能，导致低钙血症。因此，术后监测PTH和钙离子水平是判断手术对甲状旁腺影响的重要指标。微创手术因对甲状旁腺的干扰较小，术后PTH和钙离子水平的变化较小。
血液学指标如出血量、炎症反应指标、肌肉损伤指标以及甲状旁腺功能相关指标，能够为甲状腺微创手术创伤的评估提供更为客观的依据。这些指标有助于临床医师了解手术对患者机体的真实影响，从而更好地优化手术方案并评估手术效果。
5.3 心理评估
外科医师往往忽略对患者心理创伤的评估。研究表明，患者的心理特征可能直接与手术应激反应背后的神经内分泌和炎症通路相互作用[53]，对围手术期的免疫状态和手术结果产生重大影响[54]。通过管理身体或心理困扰，心理干预已被证明可以有效减少药物治疗需求、住院时间以及疼痛和焦虑等围术期症状[55]。目前，心理干预对手术应激的神经内分泌和炎症反应的影响在一些观察性或介入性研究中得到了一致的描述[56-57]。如今，已经开发出综合的多模式和多学科策略（身体活动、营养支持、戒烟、戒酒、呼吸干预、健康教育和综合干预措施）来控制手术应激反应，降低术后并发症的发生率，促进术后恢复，并改善患者的短期和长期生活质量[58]。另外，将心理护理纳入术后管理的治疗潜力是巨大的，这与 Gatchel 等[59]的观点相呼应，他们主张将生物心理社会模型纳入治疗方案。
5.4 生活质量
Zhou等[60]总结内镜甲状腺切除术后评估患者整体QOL的常用方法包括术后疼痛评估，健康调查简表（the Mos item Short Form Health Survey，SF-36），甲状腺手术特异性问卷，甲状腺癌特异性QOL问卷（Thyroid Cancer-specific Quality of Life，THYCA-QOL），QOL评定量表（Short Form-12 Health Survey，SF-12）（评估与个人福祉相关项目）。除了新型手术方法的可行性和安全性之外，还必须评估感觉改变和QOL，这对于患者选择手术方法和手术的一般适用性非常重要。另外，书面情感倾诉、认知行为疗法和正念练习等干预措施不仅能缓解心理创伤，同时也体现在身体恢复上[61]，物理疗法（例如麻醉和/或外科手术）和非物理疗法（例如认知行为疗法或叙事医学方法）可以改善手术效果，这表明多学科方法，包括术前的这些实践，应该予以考虑。
5.5 家庭及社会因素
6 结语与展望
通过文献回顾与总结，既往认为传统甲状腺手术颈前切口小于3 cm即“微创”，但腔镜甲状腺微创手术尚无明确定义。腔镜甲状腺手术要达到微创的要求，就要力争在美容切口的前提下进行更少的解剖、更短的入路、更少的不适感，以达到在减少物理创伤的同时降低心理创伤的目标。
术后瘢痕对甲状腺癌患者心理创伤的最新研究产生了2种不同的观点，有学者认为瘢痕可能会明显影响患者的QOL，在手术创伤之上又增加了心理上的不适，不利于患者术后恢复。然而也有学者认为，随着时间的推移，瘢痕对患者的生活已不构成负面影响，瘢痕的存在不会影响患者癌症治愈的喜悦。然而对瘢痕的看法是非常主观的，选择何种术式，是否在意瘢痕的存在，应在术前充分评估并征得患者知情同意。
甲状腺手术的物理创伤已经得到较充分的评估，而外科医师容易忽略对患者心理创伤的评估，尤其是物理创伤与心理创伤的联合评估。综合的多模式和多学科策略，建立多学科团队、完善术前身体和心理以及患者家庭关系及社会地位评估、使用标准化工具评估创伤、定期跟踪和复评、监控患者的身体恢复和心理状态的变化、提供综合治疗方案、提供健康教育等方式，是实现心理创伤和物理创伤联合评估的新思路。
利益冲突声明：本研究未受到企业、公司等第三方资助，不存在潜在利益冲突。