新医学 >

2025 , Vol. 56 >Issue 9: 872 - 881

DOI: https://doi.org/10.12464/j.issn.0253-9802.2025-0091

论著

超声造影提高O-RADS 4~5类附件肿块诊断准确性的多中心回顾性研究

  • 苏漫婷 , 1 ,
  • 吴曼丽 1 ,
  • 张曼 1 ,
  • 陈莹 1 ,
  • 孙晓枫 2 ,
  • 穆靓 3 ,
  • 肖莉 4 ,
  • 王睿丽 5 ,
  • 刘婷婷 6 ,
  • 陈思佳 7 ,
  • 孟晓涛 8 ,
  • 温红 9 ,
  • 张瑞 10 ,
  • 邝小红 , 1 ,
  • 张新玲 , 1
展开
  • 1.中山大学附属第三医院超声科，广东 广州 510630
  • 2.华中科技大学同济医学院附属武汉市中心医院超声科，湖北 武汉 430014
  • 3.陕西省人民医院超声科，陕西 西安 712039
  • 4.成都市第五人民医院超声科，四川 成都 611100
  • 5.河南省人民医院超声科，河南 郑州 450003
  • 6.广西医科大学第一附属医院超声科，广西 南宁 533021
  • 7.南充市中心医院超声科，四川 南充 637000
  • 8.包头市包钢三医院超声科，内蒙古 包头 014010
  • 9.惠州市中心人民医院超声科，广东 惠州 516008
  • 10.山西省妇幼保健院超声科，山西 太原 030001
邝小红，技师，研究方向：病案信息，E-mail: ；
张新玲，主任医师，研究方向：盆底超声、妇科肿瘤诊断、妇科病变介入治疗、超声分子影像、胎儿产前诊断，E-mail:

苏漫婷，医师，研究方向：超声造影、超声分子影像，E-mail:

Office editor: 林燕薇

收稿日期: 2025-03-18

  网络出版日期: 2025-09-15

基金资助

广东省基础与应用基础研究基金(2023A1515220008)

收起

Contrast-enhanced ultrasound enhances the diagnostic accuracy in O-RADS 4-5 adnexal masses:a multicenter and retrospective study

  • SU Manting , 1 ,
  • WU Manli 1 ,
  • ZHANG Man 1 ,
  • CHEN Ying 1 ,
  • SUN Xiaofeng 2 ,
  • MU Liang 3 ,
  • XIAO Li 4 ,
  • WANG Ruili 5 ,
  • LIU Tingting 6 ,
  • CHEN Sijia 7 ,
  • MENG Xiaotao 8 ,
  • WEN Hong 9 ,
  • ZHANG Rui 10 ,
  • KUANG Xiaohong , 1 ,
  • ZHANG Xinling , 1
Expand
  • 1. Department of Ultrasound， the Third Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University， Guangzhou 510630， China
  • 2. Department of Ultrasound， the Central Hospital of Wuhan， Tongji Medical College of Huazhong University of Science and Technology， Wuhan 430014， China
  • 3. Department of Ultrasound， Shaanxi Provincial People’ s Hospital， Xi’ an 712039， China
  • 4. Department of Ultrasound， Chengdu Fifth People’ s Hospital， Chengdu 611100， China
  • 5. Department of Ultrasound， Henan Provincial People’ s Hospital， Zhengzhou 450003， China
  • 6. Department of Ultrasound， the First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University， Nanning 533021， China
  • 7. Department of Ultrasound， Nanchong Central Hospital， Nanchong 637000， China
  • 8. Department of Ultrasound， Third Hospital of Baotou Steel in Baotou City， Baotou 014010， China
  • 9. Department of Ultrasound， Huizhou Central People’ s Hospital， Huizhou 516008， China
  • 10. 10. Department of Ultrasound， Shanxi Maternal and Child Health Hospital，Taiyuan 030001， China
KUANG Xiaohong， E-mail: ；
ZHANG Xinling， E-mail:

Received date: 2025-03-18

  Online published: 2025-09-15

Fold

摘要

目的 探讨超声造影（CEUS）对卵巢-附件报告和数据系统（O-RDAS）4~5类卵巢-附件肿块诊断效能的影响。方法 回顾性纳入2021年4月至2023年8月期间在10家医院就诊的224例卵巢-附件肿块患者，对其超声形态特点及造影特征进行分析，并以病理结果为金标准，评估O-RADS、CEUS、CEUS联合O-RADS对O-RADS 4~5类病灶的诊断效能。结果 224例患者共232个附件病灶纳入本研究，其中良性132个、恶性100个。O-RADS特征分析中，肿块的病变类型、血流评分、是否存在腹水在单因素分析中均与恶性相关（P < 0.001）。良恶性肿块的CEUS表现各不相同，超声造影特征（增强形态、开始增强时间、增强水平、廓清模式）及相对造影参数（到达时间、达峰时间、峰值强度、增强曲线下面积）在良恶性肿块组间比较差异均有统计学意义（均P < 0.001）。此外，O-RADS分类、CEUS、CEUS联合O-RADS诊断O-RADS 4~5类附件肿块良恶性的AUC（95%CI）分别为0.716（0.654，0.773）、0.793（0.735，0.843）、0.858（0.806，0.900），CEUS联合O-RADS诊断附件肿块良恶性的准确性高于O-RADS分类、CEUS（均P < 0.001）。结论 CEUS联合O-RADS可提高O-RADS 4~5类病变的诊断效能，可为该类患者临床管理方式的选择提供更多有效信息。

关键词： 超声造影; 卵巢附件肿瘤; 卵巢-附件报告和数据系统

本文引用格式

苏漫婷 , 吴曼丽 , 张曼 , 陈莹 , 孙晓枫 , 穆靓 , 肖莉 , 王睿丽 , 刘婷婷 , 陈思佳 , 孟晓涛 , 温红 , 张瑞 , 邝小红 , 张新玲 . 超声造影提高O-RADS 4~5类附件肿块诊断准确性的多中心回顾性研究[J]. 新医学, 2025 , 56(9) : 872 -881 . DOI: 10.12464/j.issn.0253-9802.2025-0091

Abstract

Objective To evaluate the impact of contrast-enhanced ultrasound （CEUS） on the diagnostic performance of ovarian-adnexal reporting and data system （O-RADS） 4-5 adnexal lesions. Methods A total of 224 patients with ovarian-adnexal lesions admitted to 10 hospitals between April 2021 and August 2023 were retrospectively enrolled. Sonographic characteristics and contrast-enhanced features were analyzed. The diagnostic performance of O-RADS， CEUS， and CEUS combined with O-RADS for O-RADS 4-5 lesions was evaluated using histopathology as the gold standard. Results A total of 232 lesions from 224 patients were included in this study， comprising 132 benign and 100 malignant lesions. O-RADS feature analysis revealed that lesion type， blood flow score， and presence of ascites were all significantly associated with malignancy in univariate analysis （all P < 0.001）. The CEUS manifestations of benign and malignant masses were distinct. The contrast-enhanced ultrasound features （enhancement morphology， time to initial enhancement， enhancement level， and washout pattern） and relative contrast parameters （arrival time，time to peak， peak intensity and area under the curve） showed statistically significant differences between the benign and malignant mass groups （all P < 0.001）. The AUC （95%CI） for differentiating benign from malignant adnexal masses in O-RADS categories 4-5 using O-RADS， CEUS， and the combination of CEUS and O-RADS was 0.716 （0.654， 0.773）， 0.793 （0.735， 0.843）， and 0.858 （0.806， 0.900）， respectively. The diagnostic accuracy of CEUS combined with O-RADS for O-RADS 4-5 lesions was significantly higher compared to either method alone （both P < 0.001）. Conclusion The combination of CEUS and O-RADS can improve diagnostic accuracy for O-RADS 4-5 lesions， providing additional valuable information to guide clinical management strategies in patients with such lesions.

Key words： Contrast-enhanced ultrasound; Ovarian-adnexal tumors; Ovarian-adnexal reporting and data system

卵巢恶性肿瘤发病较为隐匿，70%确诊时已属晚期，预后较差；因病变位于卵巢，故该类肿瘤患者的生育力保护更具临床挑战性[1-3]。在我国女性生育年龄推迟的背景下，术前对卵巢-附件肿瘤的准确诊断对患者的管理方式及预后至关重要。2020年美国放射学会（American College of Radiology，ACR）发布的卵巢-附件报告和数据系统（ovarian-adnexal reporting and data system，O-RDAS）[4]，已被大量研究证明具有较好的判读者一致性[5-6]，且在国内已进入初步临床应用阶段。超声O-RDAS诊断恶性肿瘤的灵敏度虽高，但特异度尚待提升[7]。若仅通过基础超声O-RADS≥4类作为恶性风险截断值，可能导致较高的假阳性率。超声造影（contrast enhanced ultrasound，CEUS）可提供肿瘤微循环灌注信息，为良恶性的鉴别诊断提供参考价值。目前关于O-RADS分类、CEUS、CEUS联合O-RADS诊断附件肿块良恶性的多中心研究较少。本研究拟探讨CEUS能否提高O-RADS 4~5类恶性风险较高的卵巢-附件病变的诊断效能，以期为今后的临床应用提供参考信息。

1 对象与方法

1.1 研究对象

回顾性纳入2021年4月至2023年8月在10家医院（表1，中山大学附属第三医院为主要研究者）行常规超声和CEUS检查的卵巢-附件肿瘤的224例患者，共232个病灶。患者年龄为15~81岁，平均为（42.8±14.4）岁。病例纳入标准：①有完整、清晰的影像学资料及临床资料；②病理诊断明确；③O-RDAS 4~5类。排除标准：①既往有卵巢-附件恶性肿瘤病史的患者；②病理组织学检查与超声检查时间间隔大于120 d；③图像质量较差或不齐全导致无法进行分析。本研究方案获得了主要研究单位中山大学附属第三医院伦理委员会（批件号：〔2021〕02-113-01）审查批准，其他中心伦理委员会均接受主审单位伦理审查意见，研究过程确保所有患者均充分了解相关情况，并签署知情同意书。
表1 各中心名称及收集病例数

Table 1 Names of participating centers and number of cases collected

序 号 中心名称 收集病例数
1 中山大学附属第三医院 135
2 武汉市中心医院 24
3 陕西省人民医院 18
4 成都市第五人民医院 15
5 河南省人民医院 9
6 广西医科大学第一附属医院 7
7 南充市中心医院 7
8 包钢三医院（包头妇产医院） 7
9 惠州市中心人民医院 5
10 山西省妇幼保健院 5

1.2 研究设计

各研究中心于2021年4月前接受由中山大学附属第三医院妇科超声专家指导的培训。培训方式为现场集中培训结合线上培训。培训内容为O-RADS超声词典培训、病例收集流程（图1）、图像存储要求及导出、病例上传步骤、研究质控等。各中心均需成功通过研究者资质考核，并于2021年4月之前至少上传2例（考核、培训用）病例。通过质控审核阶段后可由各研究中心高年资医师正式收集病例，于每月月底固定上传当月病例。
图1 多中心病例收集流程图

注：CRF表格为病例报告表。

Figure 1 Multi-center case recruitment flow diagram

1.3 仪器与方法

采用的仪器设备为迈瑞超声Resona 8、Nuewa R9（V11-3HU妇科盆腔探头、SC6-1U腹部探头）以及飞利浦EPIQ 7（C10-3V 妇科盆腔探头、C5-1腹部探头）。经阴道超声检查为主要检查途径，当肿块体积超过阴道超声扫查范围时，则结合经腹超声检查。造影剂为声诺维（SonoVue），按说明书配制成白色乳样混悬微泡，经外周静脉团注，随后快速推注5 mL生理盐水冲管，连续实时存储至少90 s动态图像。

1.4 图像分析

由主中心的2名具有10年妇科超声经验的高年资医师对纳入患者的超声图像进行盲法分析，并对所有卵巢-附件肿块进行O-RADS分类，纳入O-RADS 4类、5类病例进行分析。对结论不一致的病例，经上述2位医师协商讨论后决定。
普通超声图像分析：依据卵巢-附件报告和数据系统（2022年版）[8]进行超声描述，如实记录卵巢-附件肿块的超声特征。普通超声特征包括病灶类型、最大直径、血流评分、有无腹水。
CEUS图像分析：CEUS特征包括增强形态、增强时间、增强水平、廓清模式。以同水平子宫肌层为参照，将病灶CEUS增强时间分为早增强、同步增强和迟增强；增强水平分为高增强、等增强和低增强；增强形态可分为不均匀和均匀增强，廓清模式分为快速、同步、缓慢廓清。
本研究中时间-信号强度曲线（time-intensity curve，TIC）采用相对造影参数来表示。计算方法：相对造影参数为病变区ROI 造影参数与同水平正常肌层ROI造影参数的差值，以到达时间（arrival time，AT）、达峰时间（time to peak，TTP）、峰值强度（peak intensity，PI）、增强曲线下面积（incremental area under the curve，iAUC）表示。

1.5 诊断标准

普通超声诊断标准：根据既往国内外研究，O-RADS分类以O-RADS≥4类作为恶性诊断标准时，诊断效能较好[9-12]。
CEUS诊断标准：CEUS表现为晚增强，呈低或等增强，增强表现为由边缘向中心均匀性环样强化或者内部无造影剂灌注的肿块诊断为良性；CEUS表现为增强及消退呈“快进快退”模式，呈高或等增强，由中心向边缘不均匀快速强化或“树枝状”快速强化，局部可见充盈缺损区的肿块诊断为恶性[13-16]。
CEUS联合O-RADS诊断标准：参照既往研究的评分标准[17-18]，根据CEUS分数对O-RADS分类进行调整：4分及以上时升1个级别；2分及以下时降1个级别；3分时O-RADS分类没有变化。
以病理结果为金标准。鉴于交界性肿瘤的管理方式与恶性肿瘤相似，本研究将交界性肿瘤归类为恶性肿瘤进行研究。

1.6 统计学方法

样本量估算：采用PASS 15进行样本量估算。查文献获知O-RADS诊断卵巢-附件肿瘤良恶性的灵敏度约为97%，特异度约为77%[7]，设置显著水平为0.05，容许误差为0.10，计算样本量阳性患者及阴性例数分别为23人和76人。既往文献中卵巢恶性肿瘤发生率约为20%[19]，则需纳入115人（23/0.2=115）。考虑到20%的病例不合格率，则需纳入至少144人。
本研究采用SPSS 26和MedCalc 20.0进行统计学分析。符合正态分布的计量资料采用$\bar{x} \pm s$表示，组间比较采用独立样本t检验（方差不齐者用校正t检验）；不符合正态分布的计量资料采用M（P25，P75）表示。计数资料以频数（n）和百分比（%）表示，组间比采用χ 2检验或Fisher确切概率法。针对O-RADS词典里提及的超声形态特征，进行单因素分析筛选潜在相关变量。
通过受试者操作特征（receiver operating char-acteristic，ROC）曲线分析比较不同诊断方法的鉴别效能，计算AUC及其95%置信区间（confidence interval，CI）。根据最佳截断值计算灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值及其 95%CI。采用McNemar’s检验对灵敏度、特异度进行比较。采用DeLong检验对AUC进行比较分析。
所有统计检验均为双侧检验，α=0.05。

2 结果

2.1 良性组与恶性组的一般资料比较

本研究共纳入272例患者的283例附件肿瘤。排除了47例患者：16例图像质量不清晰或格式错误，10例无明确病理或超声检查后超过120天接受手术，6例临床资料不完整，6例子宫肌层难以辨认，6例探头或病灶晃动严重影响分析，4例病理组织学结果为非卵巢-附件来源。最终纳入224例患者232个病灶。患者的一般资料比较分析见表2。相比较卵巢-附件良性肿瘤（良性）组，恶性肿瘤（恶性）组更倾向于发生在绝经后女性、双侧附件同时发生（均P < 0.001）。在肿瘤标志物表达方面，恶性组患者血清CA125水平中位数高于良性组（P < 0.001）。
表2 良性组与恶性组的一般资料比较

Table 2 Comparison of general information between benign and malignant groups

临床资料 良性组（n=130） 恶性组（n=94） t/ χ 2/Z值 P值
年龄/岁 39.4±14.1 48.1±13.8 -4.588 <0.001
月经状态/n（%）
绝经状态 27（20.8） 50（53.2） 25.308 <0.001
未绝经状态 103（79.2） 44（46.8）
病灶位置/n（%）
单侧 128（98.5） 88（93.6） 0.071a
双侧 2（1.5） 6（6.4）
CA125/（kU/L）b 23.1（14.8，32.6） 89.1（31.4，571.0） -7.304 <0.001

注：aFisher确切概率法；b糖类抗原125（carbohydrate antigen 125，CA125）。

2.2 病理类型分布及超声特征分析

232个病灶中良性肿瘤132个，交界性肿瘤33个，恶性肿瘤67个。超声特征的统计结果见表3。O-RADS诊断对232个卵巢-附件病灶良恶性的一致性结果为中等，Kappa值为0.501。O-RADS分类结果与病理结果对照见表4。
表3 良性组与恶性组的超声特征比较

Table 3 Comparison of ultrasound characteristics between benign and malignant groups

项 目 分类 超声特征/n（%） χ 2值 P值
良性组（n=132） 恶性组（n=100）
病变类型 单房囊肿无实性成分 8（6.1） 1（1.0） 41.930 <0.001
双房囊性无实性成分 6（4.5） 0（0）
多房囊肿无实性成分 23（17.4） 3（3.0）
单房囊肿伴实性成分 34（25.8） 15（15.0）
多房囊肿伴实性成分 49（37.1） 46（46.0）
实性或实性样病变（实性成分≥80%） 12（9.1） 35（35.0）
病变最大直径 <3 cm 6（4.6） 2（2.0） 6.599 0.087
3~<5 cm 21（15.9） 11（11.0）
5~<10 cm 66（50.0） 42（42.0）
≥10 cm 39（29.5） 45（45.0）
血流评分 1分 41（31.0） 5（5.0） 53.843 <0.001
2分 67（50.8） 34（34.0）
3分 21（15.9） 43（43.0）
4分 3（2.3） 18（18.0）
是否伴腹水 是 6（4.5） 23（23.0） 17.716 <0.001
否 126（95.5） 77（77.0）
表4 O-RADS分类结果与病理结果对照

Table 4 Comparison between O-RADS and pathological results

病理诊断 O-RADS 4类 O-RADS 5类 合计
良性 102 30 132
浆液性囊腺瘤 27 3
子宫内膜样囊肿 25 3
畸胎瘤 18 5
黏液性囊腺瘤 13 3
炎性病变 9 9
生理性/单纯性囊肿 4 2
纤维瘤 2 1
其他性索间质肿瘤 4 4
交界性 21 12 33
浆液性囊腺瘤 11 4
黏液性囊腺瘤 6 6
浆-黏液性囊腺瘤 3 1
子宫内膜样肿瘤 1 1
恶性 13 54 67
浆液性癌 4 31
腺癌 3 11
未成熟畸胎瘤 1 0
透明细胞癌 1 4
转移癌 0 5
中分化Sertoli-Leydig细胞瘤 0 1
其他 4 2

2.3 良恶性肿瘤的造影特征比较

恶性附件肿瘤的CEUS表现主要为不均匀增强、早增强、高增强、快速廓清；良性肿瘤的CEUS表现主要为均匀增强、晚/同步增强、低/等增强、缓慢/同步廓清，见图2、3。CEUS特征（增强形态、开始增强时间、增强水平、廓清模式）及相对造影参数（AT、TTP、PI、iAUC）在良恶性组间比较差异均有统计学意义，均P < 0.001，见表5、6。
图2 左侧附件慢性化脓性炎症声像图

注：A为灰阶超声检查图，于左侧附件区见一实性病灶，边缘光滑；B为同例患者彩色多普勒超声图，病灶内部可见少量血流信号（血流评分2分）。该病例被分为O-RADS 4类病变；C为同例患者CEUS图，表现为外周向中心逐渐增强，晚于子宫肌层增强，呈等增强。应用CEUS联合O-RADS诊断为良性病变。

Figure 2 Sonographic images of chronic suppurative inflammation in the left adnexal region

图3 右侧附件区高级别浆液性癌声像图

注：A为灰阶超声图，示右侧附件区一个多房囊实病灶。内壁不规则，有多个乳头状突起；B为同例患者彩色多普勒超声图，示病灶内部可见较丰富血流信号（血流评分4分），该例被分为O-RADS 5类病变；C为同例患者CEUS图，表现为供血血管首先增强，呈不均匀增强，同步于子宫肌层，呈高增强。应用CEUS联合O-RADS诊断为恶性病变。

Figure 3 Sonographic images of high-grade serous carcinoma in the right adnexal region

表5 232个卵巢-附件病灶的超声造影特征分析比较

Table 5 Comparative analysis of contrast-enhanced ultrasound characteristics in 232 ovarian-adnexal lesions n（%）

肿块
性质		 n 增强形态 增强时间 增强水平 廓清模式
不均匀 均匀 早增强 同步增强 迟增强 高增强 等增强 低增强 快速 同步 缓慢
良性 132 36（27.3） 96（72.7） 15（11.4） 23
（17.4）		 94（71.2） 10
（7.6）		 65（49.2） 57（43.2） 58（43.9） 50（37.9） 24（18.2）
恶性 100 66（66.0） 34（34.0） 51（51.0） 19
（19.0）		 30（30.0） 31（31.0） 58（58.0） 11（11.0） 65（65.0） 33（33.0） 2
（2.0）
χ 2值 33.873 49.579 38.593 18.433
P值 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001
表6 良恶性肿块的TIC曲线相对造影参数比较

Table 6 Comparison of relative contrast enhancement parameters in time-intensity curves between benign and malignant lesions

相对造影参数 良性组 恶性组 Z值 P值
AT 1.300（-0.250，4.675） -7.000（-12.000，0.960） -5.591 <0.001
TTP 1.095（-3.575，5.688） -3.000（-6.450，0.080） -4.879 <0.001
PI -7.460（-16.730，-0.085） 3.120（-5.430，8.280） -5.721 <0.001
iAUC -435.060（-1 006.995，-49.370） 83.990（-376.000，546.510） -5.792 <0.001

2.4 CEUS、CEUS联合O-RADS对232个卵巢-附件病灶的诊断结果

2位医师应用2种方法诊断的Kappa值分别为0.552、0.686。单独CEUS、CEUS联合O-RADS诊断结果与病理结果对照见表7。
表7 单独CEUS、CEUS联合O-RADS的诊断结果与病理结果对照

Table 7 Comparison of diagnostic outcomes between CEUS alone and CEUS combined with O-RADS versus pathological results n（%）

诊断方式 结果 病理结果 合计
良性 恶性
CEUS 良性 105（83.3） 21（16.7） 126
恶性 27（25.5） 79（74.5） 106
CEUS联合O-RADS 良性 109（90.8） 11（9.2） 160
恶性 23（20.5） 89（79.5） 72

2.5 3种方法诊断效能的比较

对232个卵巢-附件肿瘤进行诊断效能比较，结果显示单独应用O-RADS分类、单独应用CEUS以及CEUS联合O-RADS的ROC曲线下面积分别为0.716（0.654，0.773）、0.793（0.735，0.843）、0.858（0.806，0.900）。经DeLong检验，CEUS联合O-RADS的AUC高于单独应用O-RADS（Z=4.927，P < 0.001）或单独应用CEUS（Z=3.566，P < 0.001），差异均具有统计学意义，见表8、图4。
表8 不同方法对O-RADS 4~5类肿块的诊断效能比较

Table 8 Comparison of diagnostic efficacy among methods for O-RADS 4~5 lesions

诊断方式 AUC（95%CI） 灵敏度
（95%CI）/%		 特异度
（95%CI）/%		 阳性预测值（95%CI）/% 阴性预测值
（95%CI）/%
O-RADS 0.716（0.654，0.773）a 100.0（96.4，100.0） 0（0，2.8） 43.1（43.1，43.1） 0（0，0）
CEUS 0.793（0.735，0.843）a 79.0（69.7，86.5） 79.5（71.7，86.1） 74.5（67.3，80.6） 83.3（77.2，88.1）
CEUS联合
O-RADS		 0.858（0.806，0.900）ab 89.0（81.2，94.4） 82.6（75.0，88.6） 79.5（72.6，85.0） 90.8（85.0，94.6）

注：与O-RADS组比较，aP < 0.05；与CEUS组比较，bP < 0.05。

图4 不同方法对O-RADS 4~5类肿块的诊断ROC曲线

注：本文O-RADS分类以O-RADS≥4类作为恶性诊断标准；故单独O-RADS ROC曲线的诊断效能对应右上角的点。

Figure 4 Comparison of ROC curves among different methods for O-RADS 4-5 lesions

3 讨论

据报道，2023年中国卵巢癌诊疗现状调研样本中，约四分之一的卵巢癌患者确诊时年龄不足45岁[20]。在女性初育年龄推迟趋势不断上升，对保留生育功能需求的患者比例逐年递增的背景下，生育力保护已成为妇科肿瘤学及生殖医学领域学者们的重点研究方向。因此，卵巢病变良恶性的精准鉴别对于及时治疗、保护生育力、改善患者预后至关重要。
超声检查因其实时、便捷经济、安全无创、无辐射、可重复等优势，成为目前检查卵巢-附件肿瘤的一线成像方法[21-23]。O-RADS US作为近年来在卵巢-附件病变影像评估领域推广应用的标准化分类体系，通过规范超声描述术语及报告流程，有助于临床医师对卵巢-附件病灶进行更加准确和一致的诊断。本中心前期研究证实该分类具有良好观察者间一致性（Kappa值为0.824）[6]。但在良恶性鉴别诊断方面，本研究数据显示O-RADS 4类病例中良性病变的占比高达75.0%（102/136），提示该分类区间内良恶性肿瘤存在声像图特征交叉重叠，较为复杂。若仅通过基础超声O-RADS≥4类作为恶性风险截断值，可能导致较高的假阳性率。Basha等[24]的一项多中心回顾性研究显示，O-RADS对恶性肿瘤的诊断灵敏度明显高于妇科影像报告与数据系统（Gynecologic Imaging-Reporting and Data System，GI-RADS）和国际卵巢肿瘤分析（Internationl Ovarian of Tumor Analysis，IOTA）共识的诊断灵敏度（分别为96.8%、92.7%和92.1%），但特异度稍低于GI-RADS和IOTA。既往meta分析显示，O-RADS US汇总灵敏度为97%（95%CI 94%~98%）、汇总特异度为77%（95%CI 68%~84%）[7]，也提示了该方法具有较高的病灶检出能力但鉴别诊断效能尚待提升。此外O-RADS系统对于合并腹水的病例采取直接归入5类，这种“一刀切”式的分类方式可能导致部分诊断尚存疑的病例无法获得准确的良恶性评估。因此，对O-RADS 4~5类病变，需要结合其他影像学检查进行综合判断分析。
CEUS通过实时观察病灶血流灌注特征，特别是对含实性成分的病变可提供重要诊断信息[25-26]，其在卵巢-附件肿瘤中的应用仍需更多的研究证实[27]。本研究中，以子宫肌层为参照，恶性病变组呈现早增强、高增强的造影特征，与既往研究结果较为一致[15,28 -29]，这与肿瘤新生血管的病理特征相符。此外，良性组与恶性组在增强形态、廓清模式上的参数比较差异均具有统计学意义。本项多中心研究结果显示，CEUS联合O-RADS检查可提高单独O-RADS或单独CEUS对O-RADS 4~5类卵巢-附件肿瘤的良恶性鉴别诊断效能，诊断恶性病变的灵敏度、特异度分别为89.0%、82.6%，AUC为0.858，与既往CEUS相关文献报道较一致[16,30]。O-RADS US风险分层系统对恶性肿瘤诊断的高灵敏度可将患者分流，允许对良性病变进行保守治疗，并对可疑的病变进一步影像学或临床评估[31]。O-RADS与CEUS进行联合评估，可以减少因单一方法局限性导致的误诊，提高良恶性肿块诊断的准确性。
本研究232个O-RADS 4~5类病灶中33个为交界性肿瘤，其中7个交界性肿瘤CEUS联合O-RADS误诊为良性，CEUS表现为实性部分或分隔部分相比较子宫肌层呈低或等增强，无畸形血管。误诊原因可能与病灶的解剖结构及血管生长、分化程度等有关，或者血管生成方式与其他恶性肿瘤不同，导致CEUS均未检测到快速增强、高增强的区域。虽然大部分良性与恶性肿瘤的血管生成和血液灌注模式存在差异，但交界性肿瘤其二维形态和血液灌注模式与良性病变存在重叠[30,32 -33]。故难以通过造影检查准确区分。
本研究中，23个良性病灶被CEUS联合O-RADS分类误判为交界性或恶性病灶，其中6个组织病理检查证实为畸胎瘤，二维超声表现为囊实混合性或类实性病灶，彩色血流评分为2~3分，CEUS表现为等或高增强，开始增强时间表现各异，可能与多胚层组织结构组成、细胞增生活跃有关，当缺乏特征性超声声像图表现时，易发生漏诊和误诊。此外3个病灶炎性病变被误诊为恶性病变，其二维超声表现为多房囊实性，彩色血流评分3~4分，CEUS表现与恶性肿瘤相似的“早增强、高增强”，需结合临床及实验室指标综合判断。
4个恶性病灶被CEUS联合O-RADS分类误判为良性病灶，组织病理检查分别为成人型颗粒细胞瘤、高级别浆液性癌、卵黄囊瘤、卵巢原发子宫内膜样腺癌，均为O-RADS 4类病灶，但超造影表现增强时间同步或者晚于子宫肌层，周边环状高增强，内部等增强，CEUS表现与良性肿瘤存在重叠，仅通过CEUS联合O-RADS难以鉴别其良恶性。
本研究尚存在以下局限性：首先，本研究未与其他影像学检查如MRI相比较。其次，由于本研究为回顾性研究，可能存在患者选择偏倚。今后笔者团队将就该领域进行深入探讨，以期为临床治疗提供更多证据。
总之，CEUS与O-RADS分类两者联合使用，可明显提高O-RADS 4~5类病变的诊断效能，为临床治疗提供更加可靠的诊断信息，尤其是为有保留生育力要求的患者提供了更多选择，减少不必要的外科干预。
利益冲突声明：本研究未受到企业、公司等第三方资助，不存在潜在利益冲突。

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