2009年, 第40卷, 第5期　刊出日期：2009-05-10

  

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述评
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  关注风湿性疾病治疗中生物制剂的不良反应

  菅向东;宁 琼

  . 2009, 40(5): 281.

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  生物制剂治疗风湿性疾病是近十年来风湿病诊治领域的重大突破和进展，它们给类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）、强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）和SLE等风湿性疾病的治疗带来全新的概念和显著的疗效。今后几年内将有更多的生物制剂进入临床，在使用这些新型药物的同时，也应密切关注其相关的不良反应。该文就风湿性疾病治疗中生物制剂的不良反应作简单综述，以供临床参考。
查房选录
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  口干、四肢乏力、低热、胸闷、下肢水肿
  ——查房选录（323）

  田毓峰;冯 娴;梁 晴

  . 2009, 40(5): 285.

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论著
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  细胞周期蛋白依赖激酶对肝癌细胞增殖及凋亡的影响

  马景胜;王开洋;邢宏松;李慧珍;傅华群

  . 2009, 40(5): 288.

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  目的：探讨细胞周期蛋白依赖激酶（cyclin dependent kinase，CDK）对原发性肝癌（肝癌）细胞增殖及凋亡的影响。方法：对体外培养的肝癌细胞株SMMC-7721分别予浓度为0 μmol/L、2 μmol/L、4 μmol/L、8 μmol/L、16 μmol/L 、32 μmol/L CDK 抑制剂roscovitine干预72 h，分别通过倒置显微镜、四甲基偶氮唑蓝法、流式细胞仪、逆转录PCR法观察SMMC-7721细胞的生长、增殖，细胞周期时相的分布、凋亡以及CDK2、半胱氨酸蛋白酶-3和BCL-2 mRNA的表达。结果：予roscovitine 干预72 h后，光镜下可见随着roscovitine浓度的增加，部分细胞核固缩、胞体折光性减弱、胞浆内可见有颗粒和核碎片形成，其中以32 μmol/L组的改变最为明显。四甲基偶氮唑蓝法结果显示，不同浓度的roscovitine对细胞生长均有一定的抑制作用， roscovitine对细胞的抑制作用呈剂量依赖性和时间依赖性。流式细胞仪检测发现，经roscovitine干预后肝癌细胞 G0期、G1期及凋亡细胞的比例增加。逆转录PCR发现，随着roscovitine浓度的增加，CDK2 mRNA及凋亡相关基因BCL-2 mRNA水平降低，半胱氨酸蛋白酶-3 mRNA表达升高。结论：CDK表达降低可抑制增殖期肝癌细胞的增殖，诱导细胞的凋亡，凋亡机制可能与BCL-2、半胱氨酸蛋白酶-3的表达改变有关。CDK在肝癌细胞增殖及凋亡中起着重要作用。
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  影响创伤性膈疝或膈肌损伤病死率的危险因素分析
  ——附51例报告

  徐海燕;王武军

  . 2009, 40(5): 295.

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  目的：探讨影响创伤性膈疝（traumatic diaphragmatic hernia，TDH)或膈肌损伤病死率的危险因素。方法: 收集51例TDH或膈肌损伤患者的临床资料，对死亡者（死亡组）与存活者（存活组）的临床资料进行对照研究，对12种相关因素进行统计学分析。结果: 51例中，死亡9例，病死率为18%，死于早期（入院24 h内）失血性休克4例，死于术后严重并发症5例，其中严重感染并ARDS 2例、严重感染1例、ARDS 1例、MODS 1例。经统计学分析，2组间的年龄、损伤严重度记分分值、围手术期输血量、入院时有休克表现、术后并发症、入院时收缩压、脾脏损伤等级共7个因素的比较差异有统计学意义（均为P<0.01），经多因素回归分析，围手术期输血量等于或大于1 400 mL、脾脏损伤等于或大于Ⅲ级等2个危险因素是TDH或膈肌损伤死亡的独立预测指标（比值比分别为41、74，P<0.05～0.01）。结论：TDH或膈肌损伤患者术前有严重合并伤尤其是脾脏严重损伤，围手术期大量出血或术后出现严重并发症，提示预后较差。
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  原发性肝癌淋巴结转移的临床分析

  ——附57例报告

  周鹏志;谭慧珍;黄越前;彭文明

  . 2009, 40(5): 298.

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  目的：探讨原发性肝癌(肝癌)淋巴结转移的临床表现、病理特点与预后。方法：将肝癌伴淋巴结转移的57例患者设为转移组，同期不伴淋巴结转移的50例肝癌患者为非转移组，比较2组的临床、病理特点和预后等情况。结果与结论：与非转移组比较，转移组的临床表现缺乏特异性；肝癌病灶最大直径等于或超过5 cm、肿瘤包膜不完整、病理Ⅲ～Ⅳ级者多见；术后1年生存率低。提示伴淋巴结转移是影响肝癌预后的重要因素。
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  主动脉内气囊反搏术辅助直接PCI治疗STAMI合并心源性休克疗效 ——附58例分析

  刘志辉;张 奇;张建盛;邱建平;张瑞岩;沈卫峰

  . 2009, 40(5): 300.

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  目的：探讨主动脉内气囊反搏术(intra-aortic balloon counterpulsation, IABP)辅助PCI治疗ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction, STEMI）并发心源性休克患者的临床疗效。方法：采用IABP辅助直接PCI治疗58例STEMI合并心源性休克患者，分析其疗效。结果：54例(93%)直接PCI操作成功，术后IRA血流TIMIⅠ级11例，Ⅱ级14例，Ⅲ级29例。IABP持续11～272 h；余4例（9%）失败（导引钢丝不能跨越病变1例，已行IABP但仍无血流3例）转保守（药物）治疗。与治疗相关的并发症包括主动脉假性动脉瘤1例，穿刺部位假性动脉瘤1例和血肿3例，经采用弹力绷带加压包扎修复或超声指导下压迫修复治疗后缓解。39例病情稳定出院，住院时间7～56 d，出院后随访至撰稿日，均未再发AMI，其中37例能正常生活。19例（33%）于住院13～144 h死亡，包括3例直接PCI失败患者，均死于心肌梗死并发心源性休克。结论：应用IABP辅助直接PCI治疗STEMI并发心源性休克疗效较好。
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  胃溃疡合并胃假丝酵母菌感染1例并文献复习

  李 媚;林菁华;徐 雅;梁 菲;唐保东;刘思纯

  . 2009, 40(5): 302.

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  目的：提高对胃溃疡合并胃假丝酵母菌等真菌感染的认识。方法：报告1例胃溃疡合并胃假丝酵母菌感染患者的诊治过程。并结合文献进行分析。结果与结论：患者为47岁菲律宾籍男性船员，因上腹痛3个月就诊，经胃镜及病理检查确诊为胃溃疡合并胃假丝酵母菌感染，经氟康唑等药物治疗2个月后基本痊愈。结合文献分析，多数学者认为胃真菌感染与患胃溃疡、局部免疫力低等胃内局部因素有关，溃疡面大而深表面溃疡底覆厚白苔者需考虑合并真菌感染的可能性，病理活检有助确诊，抗真菌治疗可使溃疡痊愈。
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  急诊心肺复苏中应用不同气道开放方式的疗效探讨

  刘江华; 雷卓青

  . 2009, 40(5): 304.

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  目的：探讨紧急心肺复苏初期理想的人工通气方式。方法：呼吸、循环骤停需紧急心肺复苏的患者110例，随机分为应用序贯性气道开放的A组（面罩气囊口咽通气管-气管插管）与B组（喉罩-气管插管）和应用非序贯性气道开放的C组（常规气管插管），比较3组心肺复苏的效果。结果：A组和B组气道有效开放时间、自主呼吸恢复时间均短于C组（均为P<0.01），A、B组上述指标比较差异无统计学意义(P>0.05)。A组、B组的复苏成功率、存活率高于C组（均为P <0.05），A、B组上述指标比较差异亦无统计学意义(P>0.05)，3组并发症发生率无明显差异（P＞0.05）。结论：序贯性气道开放能及时、有效地早期开放气道，提高心肺复苏的复苏成功率和存活率。在序贯性气道开放中使用面罩气囊口咽通气管与喉罩能达到相同效果。
医生手记
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  氢化可的松致急性肺水肿1例

  蔡守辉

  . 2009, 40(5): 306.

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论著
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  应用负压封闭引流技术治疗软组织创伤29例临床观察

  冯 骏;张 弋;王伟雄;吕浩然;黄文铎

  . 2009, 40(5): 307.

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  目的：探讨负压封闭引流（vacuum sealing drainage，VSD）治疗创伤性皮肤软组织缺损的疗效。方法：62例病人分为VSD组29例和对照组33例，对照组于清创术后予常规换药，VSD组于清创术后在创面覆盖VSD敷料，并予持续负压吸引，5～10 d去除VSD敷料。比较 2 组的Ⅱ期手术处理时间、治疗后创面面积、换药次数、应用抗生素费用及总住院时间等指标，评估疗效。结果：在Ⅱ期手术处理时间、治疗后创面面积、换药次数、应用抗生素费用及总住院时间等方面，VSD组与对照组相比差异均有统计学意义，均优于对照组（P<0.05～0.01）。结论：VSD治疗创伤性皮肤软组织缺损的疗效优于传统方法。
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  膝关节色素沉着性绒毛结节性滑膜炎19 例临床分析

  苏成选;陈根元;王勇平;杨增刚

  . 2009, 40(5): 309.

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  目的：探讨膝关节色素沉着性绒毛结节性滑膜炎(pigmented villonodular synovitis, PVS)的临床、病理特点及手术治疗方法。方法：分析总结19例膝关节PVS患者的临床资料。结果与结论：19例患者起病缓慢，主要临床表现为膝关节局部包块，关节肿胀疼痛，关节活动时疼痛加剧。全部病例行关节腔穿刺，有关节腔积液11例。X线摄片提示关节间隙变窄、骨赘形成3例；受累关节周围软组织肿胀4例；受累关节周围软组织肿胀、骨质破坏7例。9例患者术前曾做MRI扫描，均提示关节滑膜肿胀肥厚。19例膝关节PVS患者均行关节切开滑膜全切术并行骨质破坏病灶刮除术。术后均行滑膜病理活组织检查，提示滑膜肥厚，绒毛结节性增生，结节内有大量含铁血黄素沉积。15例疗效达优，3例良好，1例复发。膝关节PVS以滑膜肥厚、绒毛结节增生及含铁血黄素沉着为特点，临床确诊PVS的方法是病理活组织检查，应按照患者具体情况选择手术治疗方案。
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  双水平气道正压通气治疗急性心源性肺水肿伴呼吸衰竭的临床疗效
  ——附36例报告

  郭志强;李建国;李志云;杨文珍;孟令宝;孔继昌;戴鲲鹏

  . 2009, 40(5): 311.

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  目的：探讨双水平气道正压通气治疗急性心源性肺水肿伴呼吸衰竭的临床疗效。方法：予36例经常规治疗无效的急性心源性肺水肿伴呼吸衰竭患者应用双水平气道正压通气治疗，记录治疗前、后的呼吸功能及血气分析指标的变化，评价疗效，观察不良反应。结果：有效32例（89%），均于治疗后0.5～1 h呼吸困难缓解，湿啰音明显减少或消失。与治疗前比较，治疗后患者的呼吸、心率、平均动脉压均明显下降（均为P＜0.05），动脉血pH值、PaO2及脉搏血氧饱和度均明显升高（均为P＜0.05）；无效4例（11%）。治疗期间，出现腹胀（8%）3例，测压管打折1例（3%），无出现其他严重并发症。结论：双水平气道正压通气可快速缓解呼吸困难，改善肺交换功能，对急性心源性肺水肿伴呼吸衰竭的疗效良好，不良反应少。
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  培哚普利对原发性高血压患者生长素水平的影响
  ——附37例报告

  刘安丰; 张 辉;弓向荣

  . 2009, 40(5): 314.

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  目的：研究培哚普利对原发性高血压（高血压）患者血浆生长素水平的影响。方法：70例原发性高血压患者分为治疗组（37例）与对照组（33例），对照组给予氢氯噻嗪12.5 mg，每日1次，治疗组在对照组的基础上给予口服培哚普利4 mg，每日1次。2组均治疗10周。比较2组治疗前、后的血压变化和血浆生长素水平的变化。结果：治疗组3例因干咳严重退出研究。治疗后治疗组的降压效果较对照组明显（P<0.01）。治疗组治疗后血浆生长素为（18.3±2.2）μg/L，与治疗前的（9.6±2.1）μg/L比较，差异有统计学意义（P<0.01）；对照组治疗后生长素水平无明显变化（P﹥0.05）；2组治疗后生长素水平比较差异有统计学意义（P<0.01）。结论：培哚普利在有效降压的同时可提高高血压患者的血浆生长素水平。
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  膨宫介质5%葡萄糖在宫腔镜下子宫内膜切除术中对患者生化指标的影响
  ——附30例报告

  刘 建;钟 梅;张广亮;刘 楠;汪丽萍

  . 2009, 40(5): 316.

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  目的：探讨膨宫介质5%葡萄糖在宫腔镜下子宫内膜切除术中对患者生化指标的影响，以明确5%葡萄糖作为膨宫介质的安全性。方法：30 例功能失调性子宫出血患者行宫腔镜下子宫内膜切除术，以5%葡萄糖作为膨宫介质，于手术前、后分别采集静脉血测定血钠、血氯、血钾及血糖等生化指标，比较手术前、后患者生化指标的变化，并应用统计学方法分析膨宫介质的吸收量与生化指标变化的相关性。结果：30例手术顺利，无发生过度水化综合征者，术后月经改善率达100%。术后血糖比术前明显增高(P <0.01)，血钠、血氯、血钾则比术前明显降低(P <0.05)。术后血钠下降幅度与膨宫介质的吸收量呈正相关(r= 0.772，P <0.01)；术后血糖上升幅度与膨宫介质的吸收量呈正相关(r= 0.926，P <0.01)；在控制膨宫介质的吸收量因素的影响后，血钠的下降幅度与血糖的升高幅度无明显相关性（r=－0.110，P>0.05）。30例于术后1个月复查各项生化指标均正常。结论：5%葡萄糖用作宫腔镜下子宫内膜切除术的膨宫介质，术中灌流液的吸收可引起血钠、血钾、血氯、血糖等生化指标的改变，但一过性血糖升高并不会导致血钠下降，使用5%葡萄糖作为膨宫介质是安全的。
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  张力推药用于子宫输卵管造影的可行性探讨
  ——附393例报告

  雒 雪;李 霞;艾广萍;李爱明;白丽丽

  . 2009, 40(5): 318.

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  目的：探讨张力推药在子宫输卵管造影中应用的可行性。方法：783例疑诊双侧输卵管阻塞的不孕症患者行子宫输卵管造影，分为人工推药组（390例）及张力推药组（393例）。人工推药组：从双腔导尿管经宫腔推入碘油10～15 mL，观察其进入子宫和流经输卵管情况。张力推药组：先钳夹双腔导尿管，推入碘油10～15 mL，调整碘油球位置至导尿管末端，松开血管钳，形成张力性碘油球，使碘油球通过自身弹性张力将碘油挤入子宫腔，医师指导患者在床上左右轻微滚动，动态观察子宫腔及输卵管情况。2组均在得到满意造影效果时及造影结束24 h后拍摄盆腔X线平片。比较2组的输卵管通畅性及不良反应。结果：2组输卵管的不通畅率比较差异无统计学意义(P＞0.05)。人工推药组出现静脉反流4例， 张力推药组未出现静脉反流。结论：应用张力推药的方法行子宫输卵管造影， 其推进碘油的推力较为均匀，操作简单，造影效果好，不良反应少。
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  小剂量环孢素免疫抑制剂方案对肾移植受者的影响
  ——附10例报告

  周结学;刘 东;吴家清;黎 程;蒙善东

  . 2009, 40(5): 320.

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  目的：探讨肾移植后使用小剂量环孢素免疫抑制剂方案的临床疗效及对受者肝功能、血脂及免疫功能的影响。方法：20例肾移植受者按移植后免疫治疗方案中的环孢素维持量大小分为小剂量组[2～3 mg/(kg·d)]或常规剂量组[4～5 mg/(kg·d)]各10例，检测并分析2组术后2年的肝功能（ALT和AST）、血脂（甘油三酯、总胆固醇）和T细胞亚群（CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+）的差异，以及免疫治疗期间排斥反应发生情况。结果：2组均未发现排斥反应病例，常规剂量组有2例出现不同程度的肺部感染。小剂量组的ALT、AST、总胆固醇比常规剂量组低（P<0.05)，维持在正常范围。在细胞免疫功能方面，与常规剂量组比较，小剂量组外周血CD3+、CD4+、CD8+ T细胞较高，CD4+/CD8+比值较低（均为P<0.05)，且接近正常参考值。结论: 应用小剂量环孢素治疗方案可有效地预防排斥反应的发生，同时使移植肾功能保持稳定、肝功能及血脂维持正常，受者术后CD4+、CD8+T细胞接近正常水平，感染发生率较低。
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  牙支持式牵引装置配合牙槽手术辅助正畸快速整体内收前牙的动物实验研究

  刘楚峰；章锦才；柳大烈；刘从华；徐平平；叶炳坤；盘荣剑

  . 2009, 40(5): 322.

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病例报告
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  亚临床型甲状腺功能亢进症进展为甲状腺功能亢进症1例

  蒲蔚荣

  . 2009, 40(5): 325.

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  亚临床型甲状腺功能亢进症（亚甲亢）是一种特殊类型的甲亢，以血中FT4和FT3水平正常而TSH降低为基本特征。该文报道了1例亚甲亢进展为甲状腺功能亢进症（甲亢）的患者，以供临床参考。该例因烦躁、腹泻1个月就诊，但TT3、TT4、反三碘甲状腺原氨酸、FT3、FT4均正常、敏感促甲状腺激素降低、甲状腺球蛋白抗体、抗甲状腺微粒体抗体与促甲状腺素受体刺激性抗体均正常，诊断为亚甲亢，予中药辨证治疗（未予抗甲状腺药物治疗），半年后，进展为甲亢，予服用甲巯咪唑、左甲状腺素，病情得以控制。
医疗纠纷与对策
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  提高儿科医师素质，改善儿科医患关系

  赵志芬

  . 2009, 40(5): 327.

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  医患沟通是医患关系建立后实现医患双方共同参与疾病诊治、恢复健康的重要环节。实施有效的医患沟通有利于建立和谐的医患关系，有利于化解医疗纠纷，故提高儿科医师的综合素质，掌握与患儿及家属进行有效沟通的技巧有着重要的现实意义。该文就提高医师综合素质、改善医患沟通的必要性及途径作一介绍，供临床参考。
医学争鸣
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  白假丝酵母菌痰培养检查阳性应否予抗真菌治疗？

  张常然

  . 2009, 40(5): 329.

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  目前，对于痰培养培养出白假丝酵母菌要不要给予治疗的问题仍存在争议，主张行抗真菌治疗的观点认为，对存在真菌感染的高危因素者，2次以上痰培养出白假丝酵母菌可给予预防性治疗；不主张抗真菌治疗的观点认为，痰培养结果不可靠，阳性可能为污染或真菌定植，给予抗真菌治疗应慎重。解决该问题的关键是临床科室能否留取合格的痰标本，以及检验科对痰标本的处理。笔者阅读国内外的文献，并结合自己的临床经验，对该问题进行了分析，供临床参考。
综述
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  多发性大动脉炎治疗进展

  丛晓亮；赵仙先

  . 2009, 40(5): 331.

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  多发性大动脉炎是一种慢性炎症性疾病，病变多见于主动脉及其主要分支。临床表现主要包括非特异性全身症状及血管狭窄所导致的特征性缺血症状。免疫抑制剂（激素及细胞毒药物）对大部分患者有效，但是在减量过程中或停药时往往出现复发。介入治疗成功率高，但是再狭窄率也较高。血管旁路移植术远期通畅率高，如果患者有明确的适应证，应予血管旁路移植术治疗。
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  心肌桥研究新进展

  王海生；王海燕
  

  . 2009, 40(5): 334.

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  心肌桥是一种先天性冠状动脉发育畸形，冠状动脉造影普及之前很难诊断，多在尸检中被发现。现有诸多报道指出，心肌桥可引起心肌缺血、ACS、冠状动脉痉挛、室间隔穿孔、严重的心律失常、运动诱发的房室传导阻滞、一过性的心室功能下降、心肌顿抑甚至猝死。新技术如血管内超声和多层螺旋CT血管成像等揭示了心肌桥的解剖学特点和病理生理机制。其治疗包括药物、手术和支架植入等。
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  亚临床炎症与代谢综合征

  罗 义

  . 2009, 40(5): 337.

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  一期切除吻合术在肿瘤性急性左半结肠梗阻中的临床应用

  区广生；卫洪波

  . 2009, 40(5): 340.

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  肿瘤性急性左半结肠梗阻是临床常见的外科急腹症之一。传统观点认为，与右半结肠相比，一期切除吻合术治疗肿瘤性急性左半结肠梗阻存在很高的吻合口漏、腹腔感染、切口感染等并发症发生率和死亡率。因此，分期手术较一期吻合手术更适合该病的治疗，尤其是在急诊条件下。该文综述了传统分期手术的优缺点，认为一期切除吻合术式在一定条件下是安全、可行的。结合置入可自展性结肠金属支架的一期切除吻合手术有可望成为今后部分肿瘤性急性左半结肠梗阻患者更理想、安全、有效、可行的外科治疗方式。
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  睾酮与代谢综合征及勃起功能障碍关系的研究新进展

  徐和平；田二坡

  . 2009, 40(5): 343.

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  代谢综合征、性腺功能低下和勃起功能障碍常同时伴行、相互促进，严重影响中老年男性的生活质量，对三者之间内在联系的研究日益引起国内外学者的广泛关注。该文就近年有关研究的最新成果做一综述，供临床参考。
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  可溶性髓样细胞触发受体-1在感染性疾病变化的研究进展

  唐朝霞；曾 勉

  . 2009, 40(5): 346.

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  髓样细胞触发受体-1是新近发现的细胞膜受体，选择性地表达于中性粒细胞、成熟单核-巨噬细胞等髓样细胞表面，在炎症反应中发挥主导作用。其通过特殊的细胞信号转导途径促进促炎介质的产生、抑制抗炎介质的表达而激活和放大炎症级联反应。其释放的亚型可溶性髓样细胞触发受体-1在众多感染性疾病中均升高，能够反映感染的严重程度。
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  气体信号分子硫化氢对门静脉高压形成的影响

  林 浩

  . 2009, 40(5): 348.

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  硫化氢是20世纪90年代末发现的新型气体信号分子，是体内重要的内源性血管舒张因子，在门静脉高压的形成中具有重要作用。硫化氢在肝内发挥舒张血管效应，通过舒张肝内血管，降低肝内阻力从而降低门静脉高压。其作用机制主要通过兴奋血管平滑肌三磷腺苷敏感性钾通道,增加该通道的电流,或增加胞内钙离子内流实现其平滑肌舒张功能。由于硫化氢对血管的舒张作用，而且本身有一定的门静脉舒张效应，推测硫化氢在促高动力循环中具有一定的作用。其机制的阐明可望为门静脉高压干预的研究提供新的思路。
医生手记
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  破伤风抗毒素致迟发性变态反应１例

  肖平华

  . 2009, 40(5): 350.

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